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Septembre 2004:
Aout 2004
Juillet 2004:
Juin 2004:
Avril 2004:
Mars 2004:
Fevrier 2004:
Janvier 2004:
Decembre 2003:
Novembre 2003:
Octobre 2003:
REMISE EN CAUSE DU CONCEPT DE RESERVE
OVARIENNE : Jusqu’à présent, l’un des grands
dogmes de la biologie de la reproduction était l’incapacité
de production de follicules primordiaux après la naissance. Le
programme de développement des cellules germinales femelles (ovogenèse)
débute durant la vie fœtale et les cellules souches ou ovogonies
prolifèrent et se différencient dans les cordons ovigères
jusqu’à leur entrée en prophase de première
division méiotique.
A ce stade, la multiplication s’arrête et l’ovocyte primaire s’entoure de cellules somatiques (granulosa) pour former le follicule primordial. Dans l’espèce humaine le nombre de cellules germinales atteint un maximum de 7 millions à 20 semaines de gestation. Par la suite, le nombre ne cesse de chuter : 1 à 2 millions à la naissance, 400 000 à la puberté, environ 1000 en pré-ménopause. Cette déperdition est liée de façon très marginale à l’ovulation (400 à 500 follicules primordiaux atteignent le stade de follicule mûr) et essentiellement à des phénomènes d’apoptose pouvant concerner tous les stades de l’ovogénèse et de la folliculogénèse (atrésie folliculaire). En contrepartie, aucune production de nouvelles cellules germinales susceptible de compenser cet épuisement inéluctable n’avait été décrite. Cette incapacité des cellules ovocytaires à se renouveler était commune à la plupart des espèces de mammifères. Des travaux effectué chez la souris par une équipe américaine remettent en cause ce dogme. Tout d’abord ils ont évalué la diminution théorique du pool folliculaire lié aux phenomènes d’atrésie. Selon eux, l’importance de cette dégénérescence devrait conduire à une diminution beaucoup plus rapide de ce pool en l’absence de phénomène compensatoire. Cette observation les a conduit à poser l’hypothèse d’un renouvellement folliculaire à partir de cellules souches ovariennes et à l’étudier expérimentalement. Des souris pré-pubères ont été soumise à un traitement par busulphan présentant une toxicité très importante pour les cellules souches mais n’induisant pas d’atrésie. Ce traitement a entraîné un épuisement de la réserve folliculaire dès la vie adulte précoce. Pour démontrer l’existence de cellules souches entrant en méiose I dans des ovaires de souris pré-et post-pubères, ils ont greffés des ovaires « sauvages » chez des souris transgéniques exprimant de façon ubiquitaire une protéine fluorescente. La présence dans les ovaires greffés de cellules germinales positives pour ce marqueur fluorescent atteste de cette production. L’ensemble de ces données permet donc de conclure à l’existence de cellules germinales souches poursuivant la production d’ovocytes dans l’ovaire de certains mammifères après la naissance et même la puberté. Avant d’ouvrir des perspectives en médecine de la reproduction, ces données devront bien entendu être confirmées chez la femme. Nature 2004 - 428 VALEUR PREDICTIVE DE L’ALDOSTERONEMIE
POUR LE PRONOSTIC TENSIONNEL : L’hyperaldostéronisme primaire
est une cause classique d’HTA. Tant du fait de son rôle dans
la régulation de la volémie et de la natrémie que
du fait de sa toxicité cardiovasculaire pléiotrope, elle
pourrait être un facteur de risque de survenue d’HTA. Afin
d’explorer cette hypothèse, une équipe de chercheurs
a mené une étude prospective sur une cohorte de 1688 sujets
normotendus (moyenne d’âge 55 ans). 3 indicateurs ont été
retenus : la TA, l’aldostéronémie et l’index
sodé (marqueur de la consommation sodée se basant sur le
rapport Na/créatinine dans les urines). Après 4 ans d’étude,
la TA avait significativement augmenté chez 22 % des patients avec
15% d’HTA stricte.
Si l’on compare les taux d’aldostérone en début d’étude et les chiffres de TA en fin d’étude, un risque relatif apparaît. Même pour les sujets présentant des taux dans les limites de la normale on peut définir une stratification du risque. Si les résultats normaux sont divisés en quartiles avec des valeurs croissantes, le passage d’un quartile donné au quartile supérieur induit une augmentation du risque de survenue d’HTA de 17%. Si l’on compare le quartile le plus haut par rapport au plus bas, les sujets du premier groupe ont un risque augmenté de 60%. De plus ce facteur de risque semble indépendant puisqu’il n’est pas modifié par un ajustement tenant compte d’autres données (natriurèse, épaisseur du ventricule gauche). En revanche, cette association aldostéronémie – TA est particulièrement nette chez les sujets ayant un index sodé au-dessus de la moyenne. Ce constat étaye l’hypothèse d’une consommation sodée excessive plutôt que celle d’un hyperaldostéronisme primaire fruste. Dans ce cas, l’hyperaldostéronisme associé à une consommation sodée élevée pourrait avoir, outre l’HTA, un certain nombre d’effets délétères aux niveaux cardio-vasculaire et rénal (processus inflammatoires, fibrino-nécrotiques, néocollagenèse). Même si les mécanismes physiopathologiques ne sont pas tous connus, beaucoup d’arguments plaident pour une diminution de la consommation sodée à titre préventif. Enfin il faut rappeler que pour être correctement interprétés, les prélèvements pour dosage d’aldostérone doivent être effectués dans des circonstances bien établies (a jeun à 8 h après décubitus prolongé ou debout après 1 heure de déambulation et en première partie de cycle chez la femme non ménopausée). NEJM – 07/2004 INTERET DU CDT DANS L’APPRECIATION
DE LA CONSOMMATION D’ALCOOL : un français sur cinq a une
consommation d’alcool pouvant avoir un effet délétère
sur sa santé, mais seul un quart d’entre eux présente
une dépendance avérée à l’alcool. Si
le diagnostic clinique est facile chez les alcoolo-dépendants,
il est souvent problématique chez les buveurs occasionnels, d’où
l’intérêt des marqueurs biologiques permettant une
détermination objective de la consommation. Les marqueurs traditionnels
tels que le VGM et les GGT gardent tout leur intérêt dans
l’appréciation de l’éthylisme chronique. Toutefois,
lorsqu’il s’agit de mettre à l’épreuve
des sujets quant à leur capacité à arrêter
ou diminuer sensiblement leur consommation (en particulier dans un cadre
médico-légal), ils sont limités par 2 inconvénients
: leur manque de spécificité tout d’abord (atteinte
hépatique ou rénale pour les GGT, hémolyse ou dysérythropoïèse
pour le VGM) et le délai important nécessaire à une
modification du taux (au moins un mois pour les GGT, plusieurs mois pour
le VGM). Dans ces conditions, l’intérêt d’un
marqueur plus spécifique et plus réactif était évident.
La transferrine est la protéine de transport du fer dans l’organisme et sa forme prépondérante est porteuse de 4 ou 5 résidus d’acide sialique (forme carboxylée). Or l’enzyme permettant cette fixation est inactivé par l’acétaldéhyde, métabolite de l’éthanol. Sa demi-vie courte permet une variation rapide de la proportion des formes décarboxylées, augmentant en cas de consommation excessive et diminuant en cas de conduite tempérante. Les modifications observées en cas d’hépatopathies concernent toutes les formes de transferrine et n’interfèrent donc pas sur la proportion de CDT. Les valeurs normales peuvent varier selon la méthodologie utilisée mais les conditions de variations sont univoques : la CDT s’élève après une semaine de consommation d’au moins 6 boissons alcoolisées par jour (équivalent d’un peu moins d’une bouteille de vin). A l’inverse, le taux baisse rapidement (1 à 2 semaines) après diminution drastique de la consommation et sera théoriquement normal après 3 semaines d’abstinence. Sa spécificité est bien supérieure à celle des GGT (l’augmentation de la valeur du CDT correspond à une augmentaion de la consommation de 2 boissons par jour dans 96% des cas contre 84% des cas pour les GGT). Par ailleurs, certaines études laissent penser que le CDT est plus influencée par la fréquence de la consommation alors que les GGT dépendraient plutôt de la quantité d’alcool ingérée. En dehors de la cinétique de ces 2 marqueurs, cette caractéristique pourrait expliquer les rares discordances retrouvées. Leur utilisation conjointe peut donc être envisagée du fait de leur complémentarité (100% de valeur prédictive en cas d’augmentation des marqueurs) avec une quasi-infaillibilité pour l’identification de rechutes avec augmentation de plus de 20% de la consommation d’alcool. Spectra Biologie – 06/2004 VERS
UNE MODIFICATION DES OBJECTIFS BIOLOGIQUES DE L’ANTICOAGULATION
PAR AVK ? : L’anticoagulation orale par AVK reste la meilleure prévention
au long cours du risque thrombo-embolique. La stabilisation optimale du
niveau d’anticoagulation entraîne un niveau d’hypocoagulabilité
suffisant pour prévenir un événement thrombo-embolique
sans toutefois induire un risque hémorragique excessif. Pour cela,
il faut bien entendu une bonne observance de la part du patient, une surveillance
biologique régulière par détermination de l’INR
mais aussi des fourchettes de valeurs acceptables pertinentes. PNEUMOPATHIE A MYCOPLASMA PNEUMONIAE : M. pneumoniae
est l’agent de la pneumonie atypique primitive. Cette bactérie
est remarquable par sa taille très réduite et son absence
de paroi cellulaire, ce qui lui impose un développement intra-cellulaire.
Ces caractéristiques, ainsi que la symptomatologie des pneumopathies
induites ont longtemps fait penser que ce microorganisme était
d’origine virale. Pourtant, il s’agit bien d’une bactérie,
mais son isolement après culture cellulaire est long et fastidieux
ce qui exclut cette méthode du cadre diagnostique standard. Le
diagnostic biologique s’appuie donc sur des moyens indirects et
directs. Le diagnostic indirect repose essentiellement sur la sérologie,
par méthode ELISA ou IFI. Les Ac apparaissent environ 8 jours après
le début des signes, atteignent un titre maximal vers la 3ème
semaine et décroissent plus ou moins rapidement en fonction de
l’évolution de l’affection. Ils peuvent persister jusqu’à
un an, mais cette immunité n’est pas définitive et
peu protectrice. Il faut noter la fréquence des réactions
dysimmunitaires accompagnant cette affection (anémie hémolytique
auto-immune avec agglutinines froides, anticorps anti-nucléaires
ou anti-organes…). Le diagnostic direct est dévolu à
la PCR à partir d’échantillons issus du tractus respiratoire,
sensible et spécifique, d’autant plus que M. pneumoniae ne
fait pas partie de la flore commensale. Malheureusement cet examen limité
à un nombre très réduit de laboratoires reste peu
accessible en pratique. Du point de vue clinique, la pneumonie atypique
primitive se traduit habituellement par une atteinte bénigne pouvant
concerner n’importe quelle partie du tractus respiratoire et de
la sphère ORL. Des complications cardiaques et surtout auto-immunes
sont également possibles, de même que des formes graves exceptionnelles
pouvant aller jusqu’au choc septique. Le caractère traînant,
résistant aux béta-lactamines et associé à
des manifestations hématologiques ou auto-immunes de toute affection
respiratoire devra inciter le clinicien à demander une sérologie.
Le traitement repose sur 3 classes d’antibiotiques : les cyclines,
les macrolides et les fluoroquinolones. Il permet généralement
une régression rapide de la symptomatologie. INFECTIONS A CHLAMYDIAE TRACHOMATIS ET FERTILITE MASCULINE
: Chlamydia trachomatis est un agent de MST responsable d’infections
génitales hautes chez la femme en période d’activité
génitale. Il est le principal pourvoyeur de stérilités
tubaires car les salpyngites sont souvent peu symptomatiques et donc non
traitées. Par contre l’impact de ces infections génitales
sur la fertilité masculine n’avait pas été
évalué sérieusement. C’est pour remédier
à cette lacune qu’une équipe suédoise a mené
pendant plus de 3 ans une étude prospective englobant 244 couples
infertiles et autant de couples témoins fertiles. Un dépistage
sérologique était effectué chez chacun des membres
du couples avec confirmation d’un portage par biologie moléculaire
en cas de positivité. Comme l’on pouvait s’y attendre
la proportion de femmes séropositives dans le bras infertile était
significativement plus élevée que dans le bras fertile (25%
contre 15%). Mais la principale information a été tirée
de la comparaison entre les couples sérodiscordants dont la femme
était séronégative alors que l’homme était
séropositif et les couples séronégatifs. L’étude
de la fécondité dans ces 2 groupes a montré que la
positivité même isolée chez l’homme diminuait
de 33% les chances pour le couple d’avoir une grossesse. Le mécanisme
physiopathologique n’est pas encore établi ((altération
de la spermatogenèse, diminution de la mobilité et de la
vitalité des spermatozoïdes du fait de l’infection...).
La prise en compte de ce facteur de risque d’hypofertilité
masculine doit d’ores et déjà inciter à prendre
2 mesures. Premièrement, informer la population masculine du risque
encouru en contractant l’infection. Deuxièmement rechercher
systématiquement une infection à Chlamydia trachomatis (sérologie
et biologie moléculaire) chez les 2 membres d’un couple infertile.
Une étude évaluant l’augmentation du potentiel de
fécondité au décours d’un traitement antibiotique
efficace devra également être menée.
INTERET
DU DEPISTAGE BIOLOGIQUE DE L’ALLERGIE CHEZ L’ENFANT : La fiabilité
des tests biologiques de dépistage de l’allergie chez l’enfant
est parfois discutée. Si le dosage des IgE spécifiques a
effectivement une faible valeur diagnostique, l’intérêt
de 2 autres examens de première intention méritait d’être
confirmé. Il s’agit de 2 tests sérologiques concernant
l’allergie respiratoire (Phadiatop) et alimentaire (FX5). Les auteurs
les ont évalué sur 2 groupes de patients pédiatriques,
d’un côté 61 enfants recrutés dans un service
spécialisé en allergologie (groupe 1), de l’autre
136 enfants hospitalisés dans une unité pédiatrique
non spécialisée dans l’allergie (groupe 2). DECOUVERTE
D’UN NOUVEAU PRION CHEZ LA VACHE : La surveillance des nouveaux
cas d’ESB (Encéphalopathie spongiforme Bovine) a récemment
permis de mettre en évidence une nouvelle forme de prion. L’analyse
nécropsique des lésions cérébrales de 2 vaches
italiennes dont la maladie s’était déclarée
tardivement a intrigué les chercheurs du fait de la présence
de plaques amyloïdes particulières et de la distribution atypiques
des accumulations de prions. En effet, contrairement aux résultats
classiquement observés dans l’ESB (prion PrPsc), aucun dépôt
de prion n’a été retrouvé dans le noyau dorsal
du nerf vague. De plus les plaques étaient immunopositives pour
le prion retrouvé dans la forme sporadique de la maladie de Creutzfeld-Jacob.
Cette caractéristique a conduit les auteurs à étudier
la structure moléculaire de ce prion sous 3 aspects différents
: le poids moléculaire des fragments obtenus après traitement
protéolytique, le degré de glycosylation et le profil de
distribution des dépôts. Alors que de nombreuses études
épidémiologiques ont permis de montrer qu’une même
souche de prion était responsable de l’ESB ou du nouveau
variant de la maladie de Creutzfeld-Jacob (nvMCJ) chez l’homme,
le prion retrouvé dans le cerveau de ces 2 vaches semble très
proche de celui retrouvé chez les patients souffrant de la forme
sporadique de la MCJ (sMCJ). En plus des caractéristiques de distribution
déjà décrites, il est en effet moins glycosylé
et donne des fragments plus petits après protéolyse. Des
expériences complémentaires (inoculation à la souris)
sont indispensables pour affirmer cette similitude. Néanmoins,
il est désormais possible de sortir cette entité du cadre
nosologique de l’ESB du fait des différences nettes entre
les agents infectieux. Les chercheurs italiens proposent que la pathologie
dont souffrait les 2 vaches soient nommée BASE (« Bovine
Amyloidotic Spongiform Encephalopathy ») et recommandent une surveillance
épidémiologique accrue pour recenser les nouveaux cas éventuels
en les différenciant des cas d’ESB classiques. INTERET
DES PUCES A ADN DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA LAM : Au cours des 30 dernières
années, l’amélioration des connaissances concernant
les mécanismes physiopathologiques de la Leucémie Aigüe
Myéloblastique a permis d’affiner le pronostic individuel
et les traitements. Le principal facteur pronostique réside dans
la présence d’anomalies chromosomiques retrouvées
après analyse cytogénétique des cellules lymphoïdes
du patient. Les traitements peuvent alors être adaptés à
la nature des anomalies mises en évidence. C’est ainsi que
la greffe de moelle n’est proposée qu’en cas de caryotype
très perturbé laissant présager l’inefficacité
des chimiothérapies conventionnelles. Cette appréciation
reste néanmoins assez sommaire puisque la plupart des malades ont
un caryotype normal. 2 équipes néerlandaise et américaine
ont tenté d’évaluer l’apport de l’utilisation
des puces à ADN dans cette indication. Cette méthodologie
permet en fait d’étudier à partir d’un même
support un très grand nombre de gènes (26000) et de déterminer
pour chaque patient un profil génétique particulièrement
complet et pouvant être adapté à la pathologie. La
recherche peut être effectuée sur cellules sanguines ou médullaires.
Les résultats colligés des 2 études portent sur plus
de 400 patients. Elles ont permis d’établir une corrélation
entre des profils génétiques, des sous-types de pathologie
et le pronostic qui leur est associé. 16 profils ont été
individualisés, dont certains concernent des patients ayant un
caryotype normal. L’un d’eux est rattaché à
un mauvais pronostic, qui n’aurait pas été envisagé
précédemment en l’absence d’anomalies chromosomiques.
De plus l’étude statistique des résultats a permis
de resserrer le nombre de gènes qu’il est utile d’étudier
dans cette pathologie (133). Ces données permettent d’envisager
à terme une amélioration substantielle de la prise en charge
des patients en précisant de façon beaucoup plus fine et
rapide qu’actuellement le traitement le plus adapté à
leur cas particulier.
Avril 2004 ASSOCIATION
CAMPYLOBACTER JEJUNI ET LYMPHOME DU GRELE : Campylobacter jejuni est l’une
des principales causes de diarrhée bactérienne. Sa responsabilité
dans la maladie de la chaîne alpha a récemment été
évoquée. Ce lymphome intestinal présente plusieurs
singularités. Du point de vue histologique et biologique, il est
caractérisé par une prolifération de plasmocytes
secrétant une Ig anormale constituée d’une chaîne
lourde alpha tronquée sans chaîne légère associée.
Au niveau épidémiologique, cette maladie rare dans les pays
occidentaux est plus fréquente dans les pays en voie de développement
ce qui fait évoquer une cause environnementale. Le fait qu’il
réponde généralement aux antibiotiques au stade précoce
suggère qu’il pourrait être déclenché
par une infection bactérienne. Dans un premier temps, du fait de
similitudes avec le lymphome gastrique lié à Helicobacter
pylori, c’est cette bactérie qui a été suspectée,
mais les études rétrospectives menées ont écarté
tout lien de causalité. Une équipe parisienne ayant diagnostiqué
une maladie des chaînes alpha chez une patiente camerounaise souffrant
de diarrhée chronique a confirmé l’efficacité
d’une antibiothérapie (amoxicilline, métronidazole,
clarithromycine) combinée à un inhibiteur de la pompe à
protons (régression complète de la diarrhée en 10
jours et du lymphome en 5 mois). A partir de biopsies effectuées
chez cette patiente, les chercheurs ont utilisé les techniques
de biologie moléculaire (PCR avec des amorces spécifiques
de plusieurs espèces bactériennes) afin d’isoler une
bactérie impliquée dans cette affection. Les résultats
ont révélé la présence d’une seule bactérie
dans les biopsies de l’intestin grêle de cette patiente :
Campylobacter jejuni. Ils ont alors mené des recherches sur des
échantillons de biopsies intestinales congelées provenant
de 6 patients pour lesquels ce diagnostic a été porté.
Chez 4 d’entre eux les recherches se sont avérées
fructueuses avec présence de C. jejuni. Ces résultats sont
en faveur d’une association entre l’infection à C.
jejuni et ce lymphome intestinal. Toutefois, compte tenu de l’incidence
élevée de l’infection à C. jejuni et la rareté
de la maladie des chaînes alpha, d’autres facteurs favorisants
d’origine héréditaire ou environnementale sont certainement
impliqués. Des études supplémentaires permettront
peut-être de comprendre le rôle de C. jejuni dans la cascade
d’évènements conduisant à l’apparition
du lymphome. PREMIERE
NAISSANCE APRES TRANSFERT AUTOLOGUE D’OVAIRE CHEZ LE SINGE : Le
recours à des traitements chimiothérapiques et radiothérapiques
est souvent indispensable chez la fillette ou la femme jeune atteinte
de tumeur cancéreuse. Le retentissement sur leur fertilité
est souvent très important. La technique de congélation
d’ovaires ne permet pas d’obtenir de grossesse pour l’instant
mais des études sont en cours chez l’animal. Des naissances
ont ainsi pu être obtenues chez la souris et le mouton, mais un
nouveau pas en avant vient d’être effectué par une
équipe américaine. Son travail a porté sur 7 guenons
de la race des macaques Rhésus, chez lesquelles les ovaires ont
été ôtées par laparotomie. Immédiatement
après, le cortex ovarien a été découpé
en fines lamelles et retransplanté dans une région sous-cutanée
abdominale ou péri-rénale (mais accessibilité difficile
pour le recueil). Les greffons ont été stimulés par
des injections de gonadotrophines et la croissance folliculaire surveillée
par échographie et dosage d’oestradiol. Le repositionnement
du tissu ovarien en situation ectopique n’a pas eu d’influence
sur les taux de FSH et d’oestradiol et des croissances folliculaires
spontanées ont été observées. 6 ovocytes matures
récupérés sur cycle spontané ou provoqué
ont été fécondé par ICSI. 3 embryons ont été
transférés et une naissance a été obtenue.
Ces résultats sont encourageants car concernant une espèce
proche mais la transfert a été effectué très
rapidement après ablation . La principal obstacle semble être
la capacité du tissu ovarien humain à devenir ou redevenir
fonctionnel après un cycle de congélation / décongélation
tel qu’il est aujourd’hui réalisé. VALEURS
PEDIATRIQUES DE L’HEMOGRAMME : Les valeurs physiologiques de l’hémogramme
sont dépendantes de l’âge du sujet. Ces fluctuations
sont particulièrement importantes chez le nouveau-né et
l’enfant en bas-âge. En effet, la difficulté première
tient surtout à la qualité du prélèvement
sanguin, avec des volumes souvent faibles impliquant de remplacer ou de
compléter les techniques automatisées par des techniques
manuelles (passage « manuel » de l’échantillon,
revue de lame au microscope…). Dans tous les cas les résultats
doivent être interprétés avec prudence et en tenant
compte des variations physiologiques affectant plus particulièrement
les lignées rouges et blanches. Mars 2004 ALTERATION
DE L’ACTIVITE MITOCHONDRIALE CHEZ LES DESCENDANTS INSULINORESISTANTS
DES PATIENTS DIABETIQUES DE TYPE 2 : L’hérédité
est un facteur de risque important de DID de type 2. Par ailleurs, l’insulinorésistance
est l’anomalie métabolique préexistant au diabète
de type 2. Une étude a donc été menée chez
des sujets non diabétiques mais descendants de diabétiques
de type 2 pour comparer leur degré d’insulinorésistance
par rapport à des sujets appariés pour l’âge,
la taille, le poids et l’activité physique mais sans antécédent
familial de diabète. INTERET
DU DOSAGE DE LA THYROCALCITONINE DEVANT TOUT NODULE THYROIDIEN : la découverte
fortuite d’un nodule thyroidien s’accompagne généralement
d’un bilan biologique recherchant une dysthyroïdie, mais pas
forcémént d’un dosage de thyrocalcitonine. Or, comme
l’a montré une équipe italienne en 1991, ce dosage
permet un diagnostic préopératoire de cancer médullaire
de la thyroïde de bien meilleure qualité que la cytoponction
thyroïdienne (amélioration de la sensibilité et de
la spécificité). Afin d’évaluer l’intérêt
de ce dosage systématique devant la découverte d’un
nodule thyroïdien, une étude a récemment comparé
les résultats obtenus chez 10000 patients ayant bénéficié
de ce dosage par rapport à des sujets dont le diagnostic de CMT
a été fait sans dosage systématique. Le dépistage
biologique a permis de déceler un CMT chez 44 de ces 10000 patients.
La précocité diagnostique a pour conséquence une
amélioration notable des résultats thérapeutiques
avec à la fin du suivi une rémission complète chez
59% des patients (contre 2,7% chez les sujets n’ayant pas eu de
dépistage biologique). La principale raison de cette amélioration
est la possibilité offerte au chirurgien de réaliser un
geste d’exérèse radicale en cas de découverte
à un stade débutant. CANARY,
NOUVELLE TECHNIQUE DE BIOLOGIE MOLECULAIRE : la mise au point récente
de la technique dite CANARY (pour Cellular Analysis and Notification of
Antigen Risks and Yields) pourrait rapidement offrir une alternative à
la PCR. Elle est basée sur l’utilisation de lymphocytes B
comme agents biodétecteurs. Des lignées lymphocytaires sont
préalablement génétiquement modifiées afin
d’exprimer dans leur cytoplasme une aequorine. Cette protéine
présente des propriétés de luminescence calcium-dépendante.
Si ces lymphocytes sont sensibilisés à des antigènes
donnés, ils expriment à leur surface membranaire des Ac
spécifiques de ces derniers. S’ils sont de nouveau en leur
présence, il y a formation de complexes Ag/Ac et les modifications
membranaires entraînent une augmentation de calcium intra-cellulaire.
Il en résulte un signal luminescent qui pourra alors être
mesuré. Février 2004 RECOMMANDATIONS
POUR EVITER LA CONTAMINATION PAR LE CMV ET LA TOXOPLASMOSE PENDANT LA
GROSSESSE : Les infections par le CMV et la toxoplasmose sont les 2 principales
embryofoetopathies infectieuses, tant du fait de leur gravité (en
particulier séquelles neurologiques importantes) que de leur fréquence
(entre 0,5 et 2% d’infections par le CMV chez les nouveaux-nés).
La prévention de la contamination est la seule parade réellement
efficace chez les femmes non immunisées avant ou en début
de grossesse (présence d’IgG). Pour la Toxoplasmose
:
4) Lors des repas pris en dehors du domicile :
5) Eviter les contacts
directs avec les objets qui pourraient être contaminés par
les excréments de chat (bacs de litière, terre) et porter
à chaque fois des gants en cas de manipulations de ces objets.
Désinfecter les bacs des litières de chat avec de l’eau
de javel. LES
PRINCIPALES CAUSES DE MENINGOENCEPHALITES VIRALES : Malgré les
progrès effectués dans le domaine de la virologie, un grand
nombre de méningo-encéphalites virales restent non diagnostiquées.
Si cela se révèle sans conséquences pour certaines
d’entre elles, bénignes et spontanément résolutives,
pour d’autres le retard diagnostique et thérapeutique peut
avoir des conséquences fatales. Il est donc important de disposer
d’éléments sémiologiques et épidémiologiques
permettant un diagnostic présomptif rapide. En effet la symptomatologie
et la biologie (examen du LCR montrant une pléiocytose lymphocytaire,
une discrète hyperprotéinorachie et une glycorachie normale)
dans les formes débutantes est souvent comparable dans ces affections. Janvier 2004 LE POINT SUR LE SYNDROME METABOLIQUE : Le syndrome métabolique est une entité clinico-biologique constituant un état pré-diabétique et surtout pré-infarctus. Apparu à la fin des années 80, il a plusieurs fois changé de nom : syndrome X, syndrome d'insulinorésitance. Son dépistage et sa prise en charge dans les sociétés occidentales constituent actuellement des enjeux majeurs de santé publique. Classiquement, il est constitué par une mosaïque de facteurs de risque cardio-vasculaires et métaboliques qui sont : Ø tour de taille > 100cm chez l'homme et 90 cm chez la femme Ø triglycérides à jeun > 1,5 g/l Ø cholestérol HDL < 0,4 g/l chez l'homme et 0,5 g/l chez la femme Ø TA > 130/85 mm Hg Ø glycémie > 1,10 g/l L'association de ces facteurs de risque multiplie par 20 le risque de maladie cardio-vasculaire par rapport aux sujets indemnes dans la même classe d'âge (40 - 60 ans). Sa prévalence dans les pays « riches » est considérable puisqu'il concerne entre 10 et 25% de la population, avec une incidence croissante (25 % des enfants américains présentent une insulinorésistance, qui est le substrat physiopathologique de cette affection). Le plus significatif des marqueurs semble être la triglycéridémie, qui pourrait révéler en particulier des insulinorésistances très précocément (dès l'âge de 6 ans). Cette entité étant multi-factorielle, sa prise en charge l'est également. Les premières mesures sont d'ordre hygièno-diététiques, visant à la réduction pondérale, avec un objectif moyen de diminution de 7% du poids corporel. Elle doit être associée à une activité physique régulière, d'au moins 30 mn de marche quotidienne, qui aura de multiples effets bénéfiques sur les métabolismes glucidiques et lipidiques, la pression artérielle et la régulation pondérale. Si ces mesures sont insuffisantes, divers traitements peuvent trouver leur place dans le cadre d'une stratégie devant étudier chaque cas particulier : anti-diabétiques oraux diminuant l'insulinorésistance (Glitazone), hypolipémiants type fibrates ou statines (essais concluants avec la simvastatine). Le dépistage précoce de cette affection, qui passe avant tout par une bonne information des médecins traitants, permet d'envisager une prise en charge efficace et une régression des pathologies métaboliques et cardio-vasculaires favorisées par cet ennemi sournois. Quot. Med. - Dec. 2003
DIAGNOSTIC ET SUIVI BIOLOGIQUES DE L'INFECTION HIV : La contribution de la biologie au diagnostic et au suivi de l'infection par le HIV est essentielle. Les différents outils utilisés ont récemment évolués et un point sur leur actualisation permet d'en faire le meilleur usage possible. Ø La sérologie ELISA de dépistage : elle repose toujours sur l'utilisation de 2 techniques (ou réactifs) différents. Aujourd'hui ne sont pratiquement plus utilisés que des réactifs de 3 ème et 4 ème génération. Les réactifs de 3 ème génération détectent uniquement les Ac anti-VIH qui apparaissent classiquement entre 20 et 45 jours après le contage. Leur sensibilité et leur spécificité sont supérieures à 99% . Ils sont toutefois surpassés actuellement par les réactifs de 4 ème génération associant à la détection d'Ac celle de l'Ag P24, permettant un dépistage plus précoce (d'environ une semaine) de la primo-infection. Ainsi en cas de résultat discordant avec une technique de 3 ème génération négative et une technique de 4 ème génération donnant un résultat positif, il faut impérativement suspecter une primo-infection récente, à confirmer par une antigénémie P24 et un contrôle sur un second prélèvement. Les tests rapides de type savonnette sont moins performants que les tests ELISA (moindre sensibilité et spécificité, lecture subjective) et ils doivent impérativement leur être associés s'ils sont utilisés comme 2 ème technique. Ø Antigénémie P24 : elle permet une détection de cet antigène avec une sensibilité plus importante que les tests de 4 ème génération. Son utilisation exclusive est la confirmation ou l'exclusion rapide d'une primo-infection. Elle est moins sensible que la charge virale (elle se positive pour une charge virale d'environ 10 000 copies/ml) mais cela a peu d'importance dans un contexte de primo-infection où les charges virales sont généralement élevées. Ø Western-Blot HIV 1+2 : c'est la technique classique de confirmation du dépistage sérologique. Il peut être fait sur le prélèvement initial, ce qui n'empêche pas de contrôler systématiquement sur un deuxième prélèvement afin de s'affranchir de l'erreur pré-analytique. En cas de discordance avec une sérologie de dépistage positive et un WB négatif, le prélèvement de contrôle devra être effectué au moins 10 jours plus tard car la positivation du WB est plus tardive. Il permet également de distinguer les infections à HIV1 et à HIV2, ces dernières évoluant plus lentement mais avec un suivi biologique et un arsenal thérapeutique moins efficients. Ø La charge virale HIV 1 : Mesurée par différentes techniques de biologie moléculaire, elle est toujours utilisée dans le suivi des patients séropositifs, tous les 3 mois chez les sujets traités et tous les 6 mois chez les sujets asymptomatiques non traités. Son niveau de justification thérapeutique a évolué puisqu'alors qu'il y a quelques années une charge virale supérieure à 30 000 copies/ml motivait la mise en route d'un traitement anti-rétroviral, cette valeur est plutôt de 100 000 copies aujourd'hui. Independemment de l'évolution virologique de l'affection proprement dite, elle peut être soumise à des fluctuations importantes en cas d'évènements intercurrents (infections intercurrents, vaccination.). C'est pourquoi une augmentation significative de la charge virale (X3 ou + 0,5 log.10) doit toujours être contrôlée avant d'envisager une modification du traitement. Il en va de même pour les patients ayant eu jusqu'alors une charge virale négative (indétectable si < 20 copies/ml) chez lesquels est retrouvée une charge virale faible (< 1000 copies/ml). Ces phénomènes de « blips » peuvent être transitoires et demandent à être confirmés. Il est important de mesurer la charge virale avec la même technique et dans le même laboratoire afin d'éviter les écarts de résultats technique-dépendant. Ø Génotypage de résistance : utilisant des techniques de biologie moléculaire (séquençage ou recherche de mutations ciblées), il permet de préciser l'efficacité des différents antirétroviraux disponibles sur l'espèce virale concernée. Si cet examen est essentiellement utilisé en cas d'échappement thérapeutique afin d'adapter le traitement, certaines équipes l'utilisent en première intention dès la primo-infection afin de documenter le dossier du patient en vue d'un traitement ultérieur. Ces examens ne prennent bien entendu leur vraie valeur qu'intégrés à un suivi clinique et biologique (CD4/CD8) large, prenant en compte tous les aspects de la problématique. Fiche clinico-biologique BioMérieux - 11/2003LES INFECTIONS A MYCOBACTERIUM MARINUM : ces mycobactéries communes sont connues depuis longtemps et sont responsables des granulomes des piscines. Ces infections survenaient après des bains de mer, d'eau douce ou plus souvent sous forme de cas groupés chez des sujets ayant fréquenté la même piscine. Cliniquement les lésions apparaissent sur une peau préalablement lésée (même légèrement). Après une incubation de quelques jours à quelques semaines, une lésion papulo-nodulaire apparaît et peut en l'absence de traitement adapté entraîner des complication de gravité croissante : lymphangite, ténosynovite, arthrite et même ostéite. En cas de découverte au stade de complications et malgré une antibiothérapie bien conduite, un traitement chirurgical est nécessaire dans la moitié des cas. Les familles d'antibiotiques les plus efficaces sont les macrolides, les cyclines, les phénicolés et la rifampicine. Une bithérapie est souvent conseillée, même en l'absence de résistance, afin d'améliorer la diffusion ou la vitesse de bactéricidie du traitement. Les traitements sont habituellement prolongés (médiane = 3,5 mois). Du point de vue épidémiologique, le nombre de cas recensés chez des baigneurs a diminué grâce à une meilleure chloration des piscines. Ils se sont par contre multipliés chez les aquariophiles, avec des atteintes de la main et du membre supérieur, dues à un contact direct avec les animaux infectés ou simplement avec l'eau contaminée. Des mesures de prévention simples telles que le port de gants lors de la manipulation des aquariums et des poissons et la réalisation d'une antisepsie en cas de lésions cutanées exposées permettraient d'éviter la survenue de cette affection, souvent justiciable de traitements lourds. BEH - N°44/2003
Décembre 2003
PATHOLOGIES THYROIDIENNES GRAVIDIQUES ET CONSEQUENCES CHEZ L'ENFANT : la prévalence globale des dysthyroïdies est en augmentation. Elle touchent de façon privilégiée les femmes jeunes et leur survenue au cours de la grossesse peut être responsable de conséquences morbides fotales et néo-natales. 3 pathologies sont le plus souvent en cause : • La carence iodée : un apport iodé de 150 à 200 ug/j est nécessaire pour faire face à la clairance rénale augmentée et aux besoins propres au fotus. En France, une carence modérée est fréquente. Elle peut altérer les fonctions thyroïdiennes maternelles et surtout fotales, pouvant interférer avec le développement cérébral normal et minorer de façon persistante son potentiel intellectuel. Une supplémentation iodée devrait être systématiquement proposée à toutes les femmes enceintes de façon à prévenir les conséquences de cette possible carence. • L' hypothyroïdie : les hormones thyroïdiennes participent au développement des fonctions cérébrales et ce dès les premières semaines de vie fotale. En dehors des carences iodées précédemment évoquées, les causes principales sont auto-immunes. Elles concernent 2 à 3% des femmes enceintes. Les principales conséquences morbides sont l'altération du développement neuro-psychique à des degrés divers, fonction de la sévérité et de la chronologie de l'affection. Des complications obstétricales sont également possibles (fausses-couches spontanées, accouchement prématuré, pré-éclampsie, anémie néo-natale). La prévention de ces troubles repose sur un diagnostic précoce et une substitution hormonale afin de maintenir un état d'euthyroïdie tout au long de la grossesse. Le dépistage doit être systématique chez les patientes à risque (diabétiques, troubles dysimmunitaires). • L'hyperthyroïdie : la thyrotoxicose est rare au cours de la grossesse. Le traitement de sa cause la plus fréquente, la maladie de Basedow, repose sur les Anti-Thyroïdiens de Synthèse. Or, la thyrotoxicose (omphalocèle, imperforation anale, anencéphalie) tout comme les ATS (aplasia cutis, embryopathies diverses) peuvent être responsables de malformations congénitales. Une contraception doit donc être mise en place chez les femmes en période d'activité génitale présentant une thyrotoxicose. Celle-ci doit être controlée avant d'envisager une grossesse. Toutefois, en cas de survenue en début de grossesse, le Propylthiouracile doit être préféré au NéoMercazole. Après apparition de la thyroïde fotale (à partir du 4 ème mois), le passage transplacentaire d'Ac anti-thyroidiens peut entraîner une dysthyroïdie fotale. Elle devra être recherché en période néo-natale. En conclusion, compte-tenu des graves conséquences des pathologies thyroïdiennes sur l'embryogénèse (et en particulier le développement neuro-psychique), leur dépistage et leur traitement, si possible avant toute grossesse et sinon en période gravidique, est un enjeu majeur de santé publique. XXXIIème colloque national des biologistes des hopîtaux - 09/2003
GPR54 , NOUVEAU GENE REGULATEUR DE LA FONCTION GONADOTROPE : La secrétion des gonadotrophines par l'hypophyse est sous la dépendance d'une hormone hypothalamique, la LHRH (ou GnRH). Cette stimulation ne s'exerce que si la secrétion de LHRH est pulsatile. Cette pulsatilité se met en place progressivement au cours de la puberté sous des influences régulatrices multiples, formant le gonadostat. A l'opposé, des retards pubertaires et des hypogonadismes hypogonadotrophiques peuvent être en rapport avec toute une série d'anomalies génétiques portant sur différentes composantes de cette secrétion hypothalamo-hypophysaire : migration des cellules à LHRH depuis la plaque olfactive jusqu'à la base du crane durant l'embryogénèse (syndrome de Kallman), expression de gènes au niveau hypothalamo-hypophysaires ou codant pour des récepteurs à la LHRH au niveau hypohysaires, gènes intervenant dans certaines voies métaboliques (leptine) etc. Toutefois, de nombreux hypogonadismes hypogonadotrophiques restent inexpliqués ce qui suggère l'existence d'anomalies non encore identifiées. A ce titre, des travaux récents ont mis en évidence un nouveau gène candidat le GPR54 . Le point de départ a été l'étude génétique d'une famille consanguine présentant un hypogonadisme hypogonadotrophique. Elle a permis de retrouver une mutation homozygote univoque sur ce gène, codant pour un récepteur couplé aux protéines G. Un modèle de souris transgéniques porteuses de ce germe a alors pu être développé. Le modèle murin a également présenté un hypogonadisme hypogonadotrophique. Alors que chez la plupart des sujets ou des modèles expérimentaux le taux de LHRH est abaissé ou non pulsatile, les concentrations de LHRH étaient normales, ce qui plaide en faveur d'une anomalie des récepteurs plutôt que d'un déficit secrétoire. La protéine GPR 54 est donc un récepteur qui semble essentiel pour la physiologie normale de la LHRH et le déroulement de la puberté. Le produit de ce gène est un peptide dont le rôle exact est pour l'instant inconnu mais qui présente certaines similarités avec des molécules impliquées dans la diffusion métastatique. NEJM - 08/2003
BACTERIEMIE A STREPTOCOCCUS SUIS : Streptococcus suis est un coccus Gram positif aéro-anaérobie, souvent capsulé et se présentant en singleton, paire ou chainette. Il s'agit d'une bactérie zoonotique touchant plus particulièrement les porcins. L'homme est rarement atteint, sauf dans le cadre de maladies professionnelles chez les éleveurs de porcs ou lors de contaminations accidentelles chez les chasseurs au contact des sangliers. Le sérotype le plus fréquemment retrouvé en pathologie humaine est le sérotype 2. Son pouvoir pathogène est lié à une protéine pariétale, à la production d'une hémolysine et à son tropisme particulier pour les plexus choroïdes expliquant la fréquence relative des méningites. Les bactériémies sont exceptionnelles mais graves (50% de mortalité) comme un cas clinique récent l'illustre : un chasseur de 51 ans s'était blessé au pouce en dépeçant un sanglier. 48 h après, les premiers symptomes (hyperthermies, frissons myalgies) sont apparus et ont conduit à une hospitalisation rapide avec mise en place d'une antibiothérapie adaptée (amoxicilline et érythromycine). En dépit de ces mesures, son état général s'est très rapidement dégradé et à conduit à son décès en 36 h. Les examens biologiques confirmaient les signes cliniques de sepsis sévère (hyperleucocytose à 16400/mm3 avec 75% de PN, CRP à 159 mg/l, CIVD, rhabdomyolyse). Les hémocultures pratiquées à l'admission permettaient la mise en évidence de S. suis sérotype 2, souche également retrouvée chez le sanglier. Cette souche était sensible aux antibiotiques prescrits, mais du fait de sa très grande virulence, elle a entraîné le décès du patient avant qu'ils puissent agir efficacement. Cette observation souligne l'intérêt d'une information des chasseurs et des agriculteurs afin qu'ils prennent conscience de ce risque. Le port de gants et la désinfection des plaies éventuelles, mêmes minimes sont les meilleurs moyens de prévention de cette infection potentiellement létale. Presse Med - 04/2003
Novembre 2003
NOUVEAUX FACTEURS PRONOSTIQUES DE LLC : La LLC est la plus courante des hémopathies de l'adulte dans les pays industrialisés. Elle se caractérise par une prolifération moniclonale des lymphocytes B exprimany à leur surface les marqueurs CD5 et CD23 avec une diminution des Ig de surface. L'évolution est classiquement progressive mais varie en fait selon les individus de quelques mois à plusieurs dizaines d'années malgré un traitement adapté. En dehors de certaines aberrations chromosomiques semblant influencer l'évolution, on ne disposait pas d'autres marqueur pronostique fiable. Une équipe suédoise s'est récemment penché sur cette question. Elle a montré la présence de 2 mutations particulières chez les patients bénéficiant d'une survie longue. La première concerne le gène codant la chaîne lourde variable des Ig. Sur un échantillon de 119 patients, 42% étaient porteurs de la mutation avec une espérance de vie doublée par rapport aux autres patients (124 mois vs 71). Le gène du récepteur PX27 a également été étudié. En effet son expression est importante sur les lymphocytes B transformés et il pourrait jouer un rôle dans la prolifération cellulaire. Une mutation a été retrouvée chez 21% des patients étudiés (n=170) avec une médiane de survie significativement plus importante (104 mois vs 72). L'inactivation de ce gène ralentirait la croissance tumorale et l'évolution de la maladie. La présence concomitante de ces 2 mutations confère un avantage supplémentaire (151 mois). Ces marqueurs géniques, s'ils sont utilisés en routine, permettront une meilleure adaptation thérapeutique chez les sujets atteints de LLC. Lancet - 12/2002 UN NOUVEAU CYCLE DE LA LEISHMANIOSE VISCERALE HUMAINE (LV) : dans toutes les régions méditerranéennes, le chien contaminé par le phlébotome hématophage reste le principal reservoir naturel d'infection à Leishmania infantum. Si auparavant la maladie touchait surtout les jeunes enfants, le ratio adultes/enfants est aujourd'hui quasiment de 1. Une étude espagnole a mis en lumière un nouveau cycle de transmission artificiel antroponotique via les seringues des toxicomanes. Dans la |
