Liste des articles :

Septembre 2005:

 INFECTION PAR LE VIH TRAITEE PAR TRITHERAPIE AVEC REPONSE VIROLOGIQUE COMPLETE ET IMMUNOLOGIQUE PARTIELLE
 LA LUTTE CONTRE LE VIH LATENT DANS LES CD4 AU REPOS
 LE PRION DETECTABLE DANS LE SANG ?  

Aout 2005:

 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE D'UNE SURCHARGE EN FER
 DEPISTAGE DES CONDUITES ADDICTIVES DANS LES URINES ET DANS LES CHEVEUX
 RISQUES INFECTIEUX DURANT UN VOYAGE EN AVION  

 AEROBIOLOGIE ET ALLERGIE SUR LE POURTOUR MEDITERRANEEN
 ELEVATION INEXPLIQUEE DES TRANSAMINASES ET APNEES DU SOMMEIL
 DISPOSITIF PREVU EN FRANCE EN CAS DE PANDEMIE DE GRIPPE AVIAIRE  

Articles Aout 2002 à Septembre 2003
Articles Octobre 2003 à Septembre 2004
Articles Octobre 2004 à Septembre 2005

Septembre 2005

INFECTION PAR LE VIH TRAITEE PAR TRITHERAPIE AVEC REPONSE VIROLOGIQUE COMPLETE ET IMMUNOLOGIQUE PARTIELLE : une guérison définitive de l’infection HIV 1 étant pour l’instant illusoire, le but des traitements anti-rétroviraux est actuellement de bloquer l’évolution vers le stade de SIDA. Pour cela, ils agissent sur la réplication virale, qu’ils tentent de stopper ou au minimum de diminuer et sur le système immunitaire qu’ils tentent de restaurer ou au minimum de préserver. La réponse virologique est appréciée par la charge virale HIV . La numération des CD4 reflète la réponse immunologique.
Ces 2 réponses sont parfois dissociées. Une étude récente portant sur une cohorte suisse de 293 patients a cherché a évaluer l’intérêt clinique d’une réponse virologique satisfaisante (< 1000 copies/ml ou 3 log 10) avec une réponse immunologique incomplète (CD4 < 500/mm3). Les sujets étaient suivis pendant 5 ans après la mise en place d’une trithérapie qui débutait en moyenne 4,4 ans après la découverte de la séropositivité. La médiane des CD4 était de 410/mm3 lors de la découverte de l’infection, de 180/mm3 en pré-thérapeutique et de 576/mm3 après 5 ans de traitement virologiquement efficace. Toutefois, chez les 105 patients (35,8%) présentant une réponse immunologique incomplète, les évènements morbides définissant un stade B (symptômes modérés) ou C (symptômes sévères) de la classification des CDC étaient significativement plus fréquents que chez ceux ayant eu une réponse complète (21% vs 14%). Les facteurs de risque de réponse immunologique incomplète étaient l’âge avancé, un taux faible de CD4 en pré-thérapeutique, et une durée d’infection longue avant traitement. En outre la récupération des CD4 peut être précocement évaluée en cas de bonne réponse virologique au traitement : la moyenne d’augmentation des CD4 3 mois après la mise en route du traitement est significativement plus basse en cas de réponse immunologique partielle.
La décision de débuter ou de différer un traitement anti-rétroviral chez un patient naïf doit tenir compte de ces données objectivant la perte d’efficacité des traitements tardifs sur le plan immunologique.
Clin Infect Dis 2005 ; 41

LA LUTTE CONTRE LE VIH LATENT DANS LES CD4 AU REPOS : Les traitements antirétroviraux actuels permettent le plus souvent de contrôler l’infection par le VIH mais sont incapables d’obtenir une guérison totale et définitive. La faute en incombe principalement à la présence de provirus latent dans les CD4 au repos, qui servent de sanctuaire à ces virus de réserve. Les traitements ne sont en effet pour l’instant actifs que sur les cellules hôtes produisant du virus. L’idée de départ est donc d’aller débusquer le virus caché en induisant sélectivement l’expression des génomes proviraux quiescents afin d’exposer ces virus persistant aux effets virucides du traitement. Une cible moléculaire a été désignée dans ce but. Il s’agit de l’histone déacétylase (HDAC). Elle induit la déacétylation des histones. Ces nucléoprotéines sous leur forme déacétylée empêchent la réplication des gènes du VIH intégrés au génome de la cellule hôte
Or, il existe un inhibiteur bien connu de l’HDAC : c’est l’acide valproïque, utilisé pour ses propriétés anti-convulsivantes. Ex vivo, on a observé que le blocage de l’expression de l’HDAC par l’acide valproïque induit la production de VIH par les cellules T précédemment quiescentes de patients avirémiques (charge virale indétectable). Dans ce contexte, une équipe américaine a cherché à évaluer cette action in vivo. Une étude menée entre 2002 et 2005 a porté sur 4 volontaires infectés par le HIV mais présentant une charge virale indétectable grâce à un traitement antirétroviral type Haart. Préalablement, une intensification du traitement Haart a été entreprise avec adjonction d’un inhibiteur de fusion (enfurtivide) afin d’essayer de réduire au maximum la quantité de virus par des moyens « traditionnels ». 6 semaines plus tard, un traitement par acide valproïque (500 à 750 mg 2 fois par jour) a été entrepris pendant 3 mois. L’évaluation de la quantité de virus présente dans les CD4 était appréciée après recueil des lymphocytes par leucophérèse avant la mise en route du traitement par enfurtivide, acide valproïque et 16 à 18 semaines après. La présence de virus était indiquée par détection de l’antigène P24.
Les résultats montrent que l’adjonction d’enfurtivide n’a pas permis de diminuer la proportion de CD4 infectés. Par contre, le recours à l’acide valproïque a entraîné une diminution importante du nombre de cellules infectées chez 3 patients sur 4, avec une réduction moyenne de 75%.
Ces résultats ajoutés à une tolérance convenable font naître de réels espoirs, car ils montrent une accélération de la clairance virale à partir des CD4 au repos.
Bien qu’ils méritent une confirmation sur une plus grande population, les auteurs réfléchissent à une stratégie thérapeutique visant l’éradication du virus : traitement antirétroviral classique au stade précoce de l’infection et en cas de charge virale indétectable, association au traitement Haart d’un inhibiteur de l’HDAC et éventuellement vaccination thérapeutique pour bénéficier d’un effet immunostimulant.
Lancet - 08/2005

LE PRION DETECTABLE DANS LE SANG ? l’une des caractéristiques physiologiques des maladies à prions est la formation d’une protéine anormale, présentant un défaut de repliement par rapport à la protéine normale qui lui confère une résistance à la protéase (PrPsc). Cette modification conformationelle permet la discrimination et la détection de la PrPsc. Toutefois sa concentration dans les divers liquides biologiques étant très faible, elle était jusqu’alors inaccessible aux tests biologiques existant. Sa recherche ne donnait des résultats fiables qu ‘au niveau des tissus où elle pouvait être suffisamment concentrée, c’est à dire le cerveau et certains tissus lymphoïdes. Compte-tenu de leur nature et de leur accessibilité limitée, le diagnostic ne pouvait être porté qu’a posteriori sur des échantillons nécropsiques ou nécessitaient des moyens très invasifs. La détection des faibles quantités présentes dans le sang représente donc un enjeu majeur.
Une équipe américaine a récemment développé une technique d’amplification nommé PMCA (Protéin Misfolding Cyclic Amplification). Elle consiste schématiquement à faire grossir les agrégats de protéine anormales, puis à les casser par ultrasons. L’amplification repose sur ce principe agrégation/désagrégation., effectué de façon cyclique. Réalisée préalablement aux méthodes de détection habituelles, elle permet d’augmenter leur sensibilité d’un facteur 6000, ce qui donne une possibilité théorique de détection de très faibles quantités (8000 molécules). Les auteurs l’ont appliquée expérimentalement à la recherche de prions dans le sang de hamsters infectés en phase clinique de la maladie et a comparé les résultats avec ceux obtenus chez des hamsters sains. Un signal clair a été obtenu chez 16 des 18 hamsters malades et aucun chez les hamsters témoins. Ces premiers résultats sont encourageants puisqu’ils suggèrent une sensibilité de 89% et une spécificité de 100%. Ils devront bien sûr être confirmés par des études portant sur des populations plus importantes et à terme étendues à l’homme. En outre, la complexité de leur mise en œuvre (même si certaines étapes peuvent être automatisées) conduisent certaines équipes à privilégier d’autres approches techniquement plus simples.
Nature Medecine – 08/05

Août 2005

 

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE D'UNE SURCHARGE EN FER : Le diagnostic de surcharge en fer est habituellement évoqué devant la découverte fortuite d'une hypersidérémie, d'une élévation de la ferritine ou du coefficient de saturation de la sidérophiline (ou transferrine, CSS). Le tableau clinique de l'hémochromatose classique avec mélanodermie, arthropathies (etc.) n'est que rarement rencontrée en pratique courante dans les pays occidentaux.

Les 3 dosages pré-cités n'ont toutefois pas la même valeur diagnostique. Le dosage du fer est le moins pertinent car soumis à des variations importantes. Ses variations circadiennes (de 20 à 30% plus élevé le matin), post-prandiales (élévation du taux à la suite d'un repas riche en fer), thérapeutiques ou cycliques chez la femme en période d'activité génitale en font un marqueur peu fiable. La ferritinémie est intéressante dans la mesure où elle suit les variations de la ferritine tissulaire qui est le reflet de la charge tissulaire en fer (fer de réserve). Malheureusement, elle est soumise à de nombreuses autres facteurs de variations, en particulier l'inflammation qui entraîne son augmentation. Il est donc indispensable de vérifier l'absence d'inflammation (en dosant parallèlement la CRP par exemple) avant de rapporter son élévation à une surcharge en fer.

L'augmentation du CSS est le meilleur argument diagnostique mais n'est pas non plus complètement spécifique puisque pouvant être élevé en cas de cytolyse ou de diminution isolée de la transferrine sans surcharge en fer.

En pratique, il est donc conseillé de pratiquer un bilan initial comprenant : NFS et CRP (appréciation de l'état inflammatoire), bilan hépatique (insuffisance hépatique ou activité nécrotico-inflammatoire) en plus du CSS et de la ferritine. Le diagnostic de surcharge en fer ne peut être porté qu'en présence de l'association d'une élévation de la CSS et de la ferritinémie avec CRP normale. L'élévation isolée de l'un des 2 marqueurs doit faire rechercher des causes intercurrentes (cytolyse, insuffisance hépatique ou syndrome néphrotique pour le CSS, inflammation, cytolyse, alcoolisme chronique, néoplasies pour la ferritine).

Une fois le diagnostic de surcharge en fer posé, l'appréciation de son importance et l'évolution repose sur des dosages réguliers de ferritine en l'absence d'inflammation, ou de CSS en cas d'inflammation.

Le diagnostic étiologique doit permettre de différencier les hémochromatoses secondaires des hémochromatoses primitives. Les hémochromatoses secondaires sont consécutives à des causes diverses : apport de fer iatrogène (transfusions itératives ou supplémentation excessive en fer), porphyrie cutanée tardive, hémopathie avec dysérytropoïèse (myélodysplasie) ou hépatopathie chronique évoluée. Les hémochromatoses primitives sont dues à des anomalies génétiques variables, la plus fréquente étant l'hémochromatose HFE (mutation Cys 282 Tyr) mais d'autres gènes peuvent également être mutés (hepcidine, ferroportine). Le diagnostic repose alors sur des techniques de biologie moléculaire et doit s'accompagner d'une enquête familiale.

Biotribune - 06/2005

 

DEPISTAGE DES CONDUITES ADDICTIVES DANS LES URINES ET DANS LES CHEVEUX : Pour des raisons sociales et morales autant que médicales, la lutte contre la toxicomanie et le dopage s'est accentuée ces dernières années. Dès le début de l'intensification des contrôles, à la fin des années 80, l'urine a été choisie comme milieu de dépistage ; le sang est réservé aux confirmations et aux expertises judiciaires. L'approche urinaire permet d'obtenir des informations sur 48 ou 72 heures (ou plus dans le cas du cannabis). Cette fenêtre de détection courte a pu être élargie grâce à l'introduction du cheveu dans l'arsenal analytique. Le tissu capillaire possède la propriété unique d'être le marqueur des expositions répétées ou chroniques. Son analyse permet en outre d'établir le profil de consommation à long terme et son évolution. Dans la pratique, l'utilisation de ces 2 types d'échantillons s'avère complémentaire, les urines permettant de caractériser un usage ponctuel et récent et les cheveux une exposition cumulée et plus ancienne. Le tableau suivant reprend les caractéristiques propres à chaque milieu dans le cadre du dépistage ou du suivi des conduites addictives.

 

Paramètres	Urines	Cheveux
Reconnu par la justice	Oui	Oui
Dépistage complet	Oui	Oui
Techniques analytiques	Immuno-chimie, GLC/MS	GLC/MS
Fenêtre de détection	2-5 j	Plusieurs mois
Adultération	Possible	Très difficile
Recueil	Non invasif	Non invasif
Conservation	+4 ou -20°	T ambiante
Analyte majeur	Métabolites	Substance mère
Recueil à distance d'un 2 ème échantillon identique	Non	oui
Type de mesure	Incrémentale	Cumulative
Risque de faux négatifs	Elevé	faible
Risque de faux positifs	Théoriquement nul	Théoriquement nul

 

La décennie écoulée a confirmé l'intérêt majeur de l'utilisation des cheveux comme marqueurs d'exposition chronique aux xénobiotiques. Les applications débordent aujourd'hui du cadre strictement judiciaire et sont utilisées dans le suivi des traitements de substitution, l'exposition in utero ou encore la lutte anti-dopage. En pratique le prélèvement est réalisé au niveau du vertex postérieur et doit concerner une mèche d'au moins 80 cheveux (diamètre d'un crayon à papier), en double en cas d'expertise judiciaire. La mèche est coupée au ciseau le plus près possible de la peau. La conservation et /ou le transport se font à température ambiante dans un tube bouché ou une enveloppe scellée.

Les cheveux en croissance incorporent les substances présentes dans le sang et permettent ainsi d'établir a posteriori le calendrier de consommation d'un xénobiotique. La croissance des cheveux étant d'environ 1 cm par mois, leur analyse cm par cm de la pointe (exposition récente) vers la racine (exposition la plus ancienne, variant selon la longueur des cheveux) permet de suivre l'évolution de la consommation dans le temps.

Communication du Dr KINTZ - journée du LMM (01/05)

 

RISQUES INFECTIEUX DURANT UN VOYAGE EN AVION  : l'augmentation du nombre de voyages dans le monde combinée à l'apparition de maladies infectieuses émergentes (fièvres hémorragiques, SRAS, grippe aviaire etc.) pose un véritable problème de santé publique. Une étude du Lancet évoquant ce risque de contamination inter-humaine ou par un vecteur « passager clandestin » (moustique) permet néanmoins de relativiser ce risque. Chaque année plus d'un milliard de passagers prennent l'avion, dont 50 millions en provenance de pays en voie de développement, sources de la plupart de ces infections. La contagiosité liée à la présence de passagers contaminés dans l'avion est essentiellement due à la dissémination aérogène des agents infectieux par les gouttelettes de Flügge émises par les passagers infectés (toux, éternuements). Durant un vol moyen ou long courrier, seulement la moitié de l'air de la cabine est régulièrement remplacée par de l'air « frais ». L'autre moitié est recyclé par un système de filtration permettant d'éliminer la plupart des bactéries, virus et champignons (particules de diamètre supérieur à 0,3 microns). Cependant, les enquêtes rétrospectives menées montrent que même faibles, les risques sont réels et logiquement accrus par la proximité avec l'individu contagieux et le temps d'exposition. Les seuils critiques sont de 2 rangs autour du sujet infecté et de 6 heures pour la durée du vol. Cette évaluation a été réalisée pour des maladies telles que la tuberculose, la grippe, la rougeole et le SRAS.

Pour la prévention du paludisme a partir d'anophèles présents dans la cabine, le moyen de prévention le plus efficace est la pulvérisation d'insecticides. Toutefois cette mesure n'est pour l'instant pas appliquée de façon assez rigoureuse.

Lancet - 03/5

 

Juillet 2005

 

AEROBIOLOGIE ET ALLERGIE SUR LE POURTOUR MEDITERRANEEN  : l'augmentation sensible de la prévalence de l'allergie respiratoire dans les pays baignés par la mer Méditerranée est-elle due à des modifications polliniques ? différents intervenants ont apporté leur contribution à cette question lors du WAC 2005 et certaines tendances se sont dégagées :

Les principales espèces de la région sont les poacées (graminées fourragères avec phléole et dactyle principalement), la pariétaire et le cyprès.

L'année pollinique se compose de 3 saisons principales : une basse saison hivernale (Décembre - Mars avec les pollens de cyprès, de noisetier et de mimosa), une haute saison printemps - été (avril - Juillet avec les poacées, pariétaire, oléacées et platanacées) et une saison été-automne (Août-Octobre avec un second pic de pariétaire et de poacées, des herbacées comme l'armoise et les pollens de chenopodes).

Pour ce qui est de la quantité de pollens produits, il ne semble pas y avoir eu d'augmentation significative au cours des 30 dernières années. Par contre les relevés effectués de 1974 à 2004 montrent l'allongement de la saison pollinique pour certaines espèces de graminées (poacées) et surtout pour l'ambroisie. Pour d'autres allergènes (pollens d'olivier et de bouleau), la tendance semble être au contraire au raccourcissement. Mais d'une façon générale, ces inflexions ne semblent pas suffisamment importantes pour expliquer l'accroissement de la symptomatologie allergique dans la population.

D'autres étiologies sont alors avancées, la plupart étant la conséquence de la pollution atmosphérique :

Ø le réchauffement de la planète

Ø les modifications aérologiques qu'il induit

Ø l'exposition à l'ozone entraînant une inflammation des voies aériennes et une diminution des défenses anti-oxydantes

Ø l'exposition à différents polluants potentialisant l'effet de l'allergène (« priming effect » avec renforcement de la réponse inflammatoire et augmentation du stress oxydatif)

Ø le choix de certaines espèces allergisantes pour la création d'espaces verts urbains

L'imbrication de ces différentes causes rend complexe la mise en ouvre d'actions d'amélioration. Toutefois quelques mesures visant à réduire la pollution, telles que la réduction du trafic, le contrôle des émissions polluantes associé au choix d'espèces végétales peu allergisantes et à un éventuel régime anti-oxydant peuvent être avancées.

Cpte-rendu WAC 2005 -www.allergique.org

 

ELEVATION INEXPLIQUEE DES TRANSAMINASES ET APNEES DU SOMMEIL  : Une étude originale et multidisciplinaire menée par une équipe française a identifié une possible relation entre apnées du sommeil et atteinte hépatique chronique. A partir d'une cohorte de 163 patients adressés pour suspicion clinique d'apnées du sommeil, divers examens ont été pratiqués et comparés à ceux d'un groupe témoin. La polysomnographie a confirmé le diagnostic dans 79% des cas (27% de formes sévères et 52% de formes modérées). Mais les auteurs ont surtout eu la surprise de constater que 32% des patients présentant une forme sévère et 18% de ceux atteints d'une forme modérée présentaient une élévation significative des transaminases par rapport au groupe témoin (9%). Plus surprenant encore, cette relation était indépendante de l'index de masse corporelle. Un facteur différent du surpoids (habituellement retrouvé dans les stéatoses hépatiques avec hypertransaminasémie) pourrait donc contribuer à l'atteinte hépatique. Les biopsies du foie réalisées (n=18) montrent des lésions plus importantes chez les patients souffrant de formes sévères. Les auteurs concluent donc qu'une relation de nature actuellement indéterminée est probable. Ils incitent donc les cliniciens à demander systématiquement un dosage de transaminases en cas de suspicion d'apnées du sommeil. Réciproquement, une élévation inexpliquée des transaminases doit inciter le médecin à orienter son interrogatoire : il faut non seulement demander à l'entourage si le patient boit le jour, mais aussi s'il ronfle la nuit !

Hepatology  - 2005 ; 41

 

 

DISPOSITIF PREVU EN FRANCE EN CAS DE PANDEMIE DE GRIPPE AVIAIRE : L'épizootie de grippe aviaire a déjà touché une dizaine de pays d'Asie avec 92 cas humains et 52 décès recensés depuis 2003. Si l'épidémie a principalement concerné le Vietnam rien ne permet d'exclure l'hypothèse d'une pandémie mondiale. Face à cette menace virtuelle, l'OMS a appelé tous ses pays membres à unir leurs efforts.

Le risque de pandémie est lié à l'apparition d'un nouveau virus de la grippe avec infection humaine et qui ne pourrait être couvert par les vaccins actuels. Actuellement, la transmission du virus de la grippe aviaire reste exceptionnelle. Le danger potentiel provient de la cohabitation des 2 virus grippaux aviaire et humain chez un même sujet. Elle rendrait possible des réarrangements génétiques entre ces deux virus et par conséquent l'apparition d'un nouveau virus. Celui-ci aurait à la fois la faculté de s'adapter facilement à l'homme et d'échapper à la couverture vaccinale. La très grande contagiosité de la grippe avant même l'apparition de symptômes et la mobilité de la population à l'échelle mondiale achèvent de rendre parfaitement envisageable une dissémination planétaire de l'affection avant qu'un vaccin adapté soit disponible. Les conséquences sanitaires pourraient être catastrophiques.

Des mesures de diverses nature sont donc préconisées :

 

Ø Détection et identification rapide des nouveaux virus

Ø Limiter la diffusion du virus en phase pré-pandémique avec limitation de la contagiosité inter-individuelle et mesure de contention si nécessaire

Ø Déclenchement d'une alerte sanitaire en cas de pandémie avec moyens d'information et de communication nécessaires

Ø Renforcement des moyens de protection individuelle avec un stock de 50 millions de masques filtrants (FFP2) disponibles fin 2005 (600 millions en 2007) pour les professionnels de santé. Le port de masques chirurgicaux ou d'écran en tissu sera conseillé pour la population générale

Ø Privilégier les soins à domicile à l'hospitalisation

Ø Augmentation des stocks d'antiviraux efficaces (inhibiteurs de la neuraminidase type Tamiflu). Le laboratoire Roche s'est engagé à produire 13 millions de doses, à administrer en traitement curatif précoce (dans les 48 heures après le début des signes) ou en prophylaxie post-exposition (dans les 48 heures après le contact).

Ø Appel d'offres pour la préparation de 2 millions de doses de vaccin (pré-pandémique) contre la souche actuelle de virus de la grippe aviaire (H5N1) et la réservation de 20 à 40 millions de vaccins pandémiques. Le vaccin pré-pandémique devrait être disponible dès l'hiver prochain. Il est prioritairement destiné à la protection des professionnels de santé dans la gestion des cas importés. Il pourrait même se révéler efficace dans l'hypothèse où le nouveau virus (pandémique) serait proche de la souche H5N1. La production d'un vaccin à coup sûr efficace contre le virus pandémique ne pourra intervenir qu'après isolement et identification de la souche, avec un délai évalué à 4 mois.

LNP - 06/2005 ou www.sante.gouv.fr

 

Juin 2005

 

LE PASSAGE SANGUIN DE PLASMOCYTES, FACTEUR DE MAUVAIS PRONOSTIC DANS LE MYELOME MULTIPLE : Le pronostic des patients atteints de myélome multiple est d’autant plus important à évaluer que cette maladie incurable présente un comportement clinique très hétérogène. On connaissait déjà l’impact pronostique de la classification de Salmon et Durie qui est le reflet de la masse tumorale. D’autres indicateurs, telles qu’une CRP élevée, une béta-2-microglobuline (B2M) élevée ou une albumine abaissée sont également des facteurs pronostiques péjoratifs. Une équipe de la Mayo Clinic s’est intéressée à l’importance des plasmocytes circulants chez ces patients. La numération sanguine plasmocytaire de 302 individus a donc été effectuée par cytométrie de flux (les plasmocytes circulants sont CD 45 – et CD 38 +) à l’occasion du diagnostic.

L’analyse des données cliniques a permis d’établir que ceux qui présentaient jusqu’à 10 plasmocytes par 50 000 cellules mononuclées (soit 2/3 des patients) ont une survie médiane de 58,7 mois. Ceux qui en présentent plus de 10 voient leur médiane de survie chuter à 37,3 mois. En analyse multivariée, le nombre de plasmocytes circulants a une valeur indépendante de l’albumine, de la B2M ou de la CRP sérique. Par ailleurs, il n’est pas non plus corrélé à la masse tumorale, ce qui suggère l’existence de mécanismes de libération plus subtils (interactions cellulaires ou augmentation de l’angiogénèse dans les tumeurs les plus agressives).

Afin d’améliorer les scores pronostiques existants, les auteurs proposent donc d’ajouter la numération des plasmocytes sanguins au dosage d’albumine et de B2M. Ils distinguent alors 4 groupes pronostiques dont la survie médiane varie entre 13 à plus de 79 mois.

Blood on line – 06/2005

 

UN EXAMEN GLUCIDO-LIPIDIQUE SYSTEMATIQUE ENTRE 16 ET 20 ANS : Un groupe de travail de l’Académie de Médecine dirigé par le Pr Jean-Luc de Gennes vient de rendre ses conclusions sur le risque métabolique chez les jeunes. La synthèse des travaux effectuée met en évidence la précocité des lésions athéromateuses, avec des plaques intermédiaires retrouvées dès l’âge de 16 à 18 ans chez des adolescents ou des jeunes adultes présentant des hyperlipidémies.

Elles vont évoluer, en l’absence d’amélioration du bilan vers des plaques athéromateuses définitives. On constate ainsi une augmentation de la morbidité dès l’âge de 25 ans avec une incidence en nette augmentation entre 35 et 50 ans (20 000 accidents coronariens/an en France entre 35 et 50 ans et environ 6000 entre 25 et 35 ans). Ces anomalies lipidiques précoces sont également fréquemment retrouvées en cas d’accident vasculaire cérébral. Parallèlement une opération de dépistage menée par le Syndicat des Biologistes sur les facteurs de risque cardio-vasculaires chez les jeunes de 16 à 30 ans (3254 individus volontaires) a montré une prévalence inquiétante de ces anomalies biologiques : 45 % de sujets avec CT > 1,90 g/l,  44% pour  LDL-C >1,15 g/l,  18% pour HDL-C < 0,40 g/l et 8% pour TG > 1,50 g/l). Associés aux autres facteurs de risque (tabagisme, surpoids …), ces anomalies justifieraient une prise en charge thérapeutique chez plus de 10% des jeunes, qui globalement sont très peu informés et sous-estiment les risques encourus. Au vu de ces résultats, le groupe de travail de l’académie de médecine préconise un bilan métabolique complet entre l’âge de 16  et 20 ans (CT, HDL-C, LDL-C, TG, glycémie après 12 heures de jeûne et en l’absence de traitement hormonal interférent).

Quotidien du médecin – 30/05/2005

 

INFECTION NOSOCOMIALE ET DENUTRITION, ASSOCIATION A HAUT RISQUE : largement relayé par les médias, le risque d’infection Nosocomiale (IN) est devenu pour les patients hospitalisés et leurs familles un terme porteur de tous les dangers. Il convient néanmoins de préciser que leur incidence varie en fonction des individus encore plus que des structures d’accueil. Le risque le moins connu est sans doute la dénutrition, sujet également délicat, voire polémique pour les établissements de santé. Il ne s’agit pas seulement de stigmatiser la piètre qualité des plateaux-repas hospitaliers, sur laquelle avait porté l’enquête du Pr Guy-Grand.

Il s’agit de la dénutrition définie comme une carence en nutriments essentiels. La société Francophone de nutrition entérale et parentérale attire l’attention sur une étude prospective récente qui montre justement l’influence de la dénutrition protéino-énergétique sur l’émergence des IN. Réalisée par des équipas des CHU de Nice et Besançon, elle a réuni 1637 patients (801 hommes et 836 femmes) d’âge moyen = 64 ans (+/- 24 ans). Une enquête de prévalence menée en 2001 dans des services de long et moyen séjour et de soins intensifs a montré une distribution inégale des IN selon l’état nutritionnel : une IN est apparue chez 4,4% de sujets non dénutris, 7,6% de sujets modérément dénutris et 14,6% de ceux présentant une dénutrition sévère.

La carence protéino-énergétique est un facteur connu d’immuno-dépression, qui explique en particulier la morbi-mortalité par diverses maladies infectieuses dans les pays en voie de développement. Les mêmes causes produisent donc les mêmes effets chez de nombreux patients hospitalisés.

Ce travail montre non seulement l’influence de la dénutrition sur la survenue d’IN mais aussi que la problématique nutritionnelle est insuffisamment prise en compte. Entre 20 et 60% des patients en établissements de santé (selon les pays et le type d’établissement) en souffriraient. Les soignants ont des indicateurs permettant d’évaluer cet état : clinique tel le MNA (mini Nutritionnal Assesment) ou biologique (Albumine, Préalbumine comme le recommande l’ANAES). Un dépistage précoce de la malnutrition devrait donc être l’un des piliers de la prévention des infections nosocomiales.

Br. J. Nutr. 2004 (92) 105-111

MAI 2005

NOUVELLE STRATEGIE DE DEPISTAGE DU CARCINOME COLO-RECTAL : le dépistage de masse du CCR actuellement préconisé repose sur la recherche de sang dans les selles par un test au gaïac (Hemoccult II), dont le manque de sensibilité (50%) est flagrant. Afin de pallier cet inconvénient, l’équipe « Cancers et Populations » de l’Inserm de Caen vient de démontrer l’efficacité d’un nouveau test de dépistage. La méthode utilisée repose sur un principe immunologique et permet l’analyse quantitative des résultats, au contraire de l’Hemoccult II dont la lecture est visuelle (et donc subjective) et le résultat uniquement qualitatif. Les études suggèrent qu’une utilisation optimale de ce test permettrait une diminution théorique de 15% environ de la mortalité par CCR. En pratique, un tel bénéfice, même modeste, semble difficile à obtenir du fait de la faible sensibilité du test. Les chercheurs de l’Inserm lui ont donc substitué un test immunologique de dernière génération avec une lecture automatisée. L’implication des acteurs du système de santé de Haute-Normandie a permis de tester une population de 7421 personnes en 2001. L’étude rétrospective fait apparaître 2 éléments : tout d’abord une nette augmentation de la sensibilité (85%) permettant de dépister plus de cancers mais aussi une perte de spécificité (94% vs 97% pour l’Hemoccult) entraînant une augmentation du nombre de coloscopies inutiles. Afin d’améliorer ce rapport sensibilité/spécificité, les chercheurs ont exploité la possibilité de réajustement du seuil décisionnel offerte par cette méthode quantitative (impossible avec l’Hemoccult). En augmentant cette valeur seuil (50 ng d’Hb/ ml de selles au lieu de 20), la spécificité rejoint celle de l’Hemoccult en conservant un gain de sensibilité significatif (75%). De plus la valeur prédictive atteint dans ce cas 50% (la moitié des personnes testées positivement a effectivement développé un cancer ou un polype adénomateux) contre seulement 33% avec la méthode classique. Ces résultats encourageants ont suscité la mise en route d’une étude comparant les 2 tests sur une population de 18000 personnes. Si les résultats à venir confirment la supériorité du test immunologique, une nouvelle stratégie de dépistage de masse du cancer colo-rectal pourrait être envisagée.
Int. Journal of Cancer – 02/2005

FONCTION RENALE ET FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE :  L’insuffisance rénale chronique était autrefois essentiellement due à des maladies rénales telles que les pyélonéphrites, glomérulonéphrites ou autres néphropathies interstitielles. Avec la nette diminution d’incidence de ces affections, la cause principale d’insuffisance rénale chronique en Occident est aujourd’hui la néphropathie diabétique ou la maladie athéroscléreuse. Une étude néerlandaise s’est penché sur la relation de causalité entre les facteurs de risque cardio-vasculaires traditionnels et la fonction rénale dans la population générale (étude PREVEND portant sur 8592 individus). Cette dernière était appréciée par la clairance de la créatinine et un dosage d’albumine urinaire alors que les facteurs de risque évalués étaient l’indice de masse corporelle (IMC), la TA, la glycémie à jeun, et un bilan lipidique complet.
Une relation de causalité a été mise en évidence pour 3 d’entre eux : une glycémie élevée, une hypertriglycéridémie et une HTA diastolique. Inversement le sexe masculin et une IMC élevée étaient associés à une augmentation de la clairance de la créatinine, mais la corrélation avec le débit de filtration glomérualire n’a pas été évaluée chez des sujets présentant un surpoids important (IMC >30). Ces résultats confirment donc l’intrication entre certains éléments du syndrome métabolique et la fonction rénale. Les auteurs proposent donc d’inclure de façon systématique et régulière la recherche de microalbuminurie sur urines de 24 heures chez les patients présentant des facteurs de risque cardio-vasculaire afin de détecter précocement des lésions glomérulaires en dehors de toute maladie rénale primitive.
Kidney int. – 2005 ; 67
REMISSION D’UN WALDENSTROM SOUS ANASTRAZOLE : la macroglobulinémie de Waldenström est un trouble lymphoprolifératif caractérisé par un infiltrat lymphoplasmocytaire de la moelle osseuse et la présence d’une IgM sanguine monoclonale à un taux généralement élevé. Les traitements chimiothérapiques classiques et les Ac monoclonaux utilisés plus récemment ont permis d’obtenir des rémissions partielles ou complètes. Cependant la maladie reste incurable avec une médiane de survie de 5 ans.
Dans ce contexte, l’observation rapportée par une équipe canadienne est intéressante. Elle concerne une patiente de 71 ans connue pour une maladie de Waldenström depuis 7 ans. Cette patiente suivie régulièrement n’est pas traitée car asymptomatique malgré un taux d’IgM élevé (oscillant entre 17 et 25 g/l).
En Décembre 2003, un cancer du sein avec adénopathies axillaires est découvert et cette patiente bénéficie d’un traitement radio- et surtout chimiothérapique. Il s’agit d’une monothérapie par Anastrazole, inhibiteur de l’aromatase ayant la propriété de bloquer la conversion des androgènes en oestrogènes. Il est utilisé pour ses propriétés anti-oestrogèniques depuis 1995 mais n’avait jamais été essayé dans le traitement des dysglobulinémies. Ceci explique la surprise de ses médecins lorsqu’ils ont constaté au décours de la chimiothérapie une chute du taux d’IgM mesuré à 0,19 g/l avec disparition de l’IgM monoclonale. Les dosages effectués depuis jusqu’en Mars 2005 ne montraient pas de réascencion du taux ni de diminution du taux des autres isotypes.
L’explication de cette rémission spectaculaire n’est pas connue. Des études menées sur une hémopathie voisine, le myélome multiple ont cependant montré la présence de récepteurs aux oestrogènes et à la progestérone sur des lignées myélomateuses humaines. Des investigations complémentaires sont indispensables avant d’envisager une voie thérapeutique nouvelle pour le traitement de ces maladies.
NEJM – 04/2005

Avril 2005

IMPORTANCE CLINIQUE DES DIFFERENTS GENOTYPES DU VHB : l’importance du génotype en tant que facteur pronostique pouvant influer sur une décision thérapeutique est bien connu pour le virus de l’hépatite C. Cette notion était moins évidente pour l’hépatite B, mais la compilation des données résultant d’études récentes permet de fixer quelques grandes lignes.

Il existe 8 génotypes (de A à H). Les plus fréquents en Asie sont les B et C, en Europe A et D, en Amérique du Nord A, B, C, D, en Amérique du Sud le F est prédominant. Les études asiatiques portant sur des cohortes de sujets infectés à la naissance ont permis de comparer les génotypes B et C. Le B semble de meilleur pronostic, avec une hépatite moins active, une progression plus lente vers la cirrhose et une survenue moins fréquente du carcinome hépato-cellulaire. Du point de vue virologique, il a été démontré que la phase de réplication active est plus courte avec une séroconversion plus précoce.

Les études européennes, moins consistantes, ont néanmoins permis de suspecter un meilleur pronostic avec le génotype A par rapport au génotype D, avec notamment une fréquence plus importante de séroconversions HBE puis HBS. Toutefois l’impact sur le devenir à long terme reste à déterminer.

La différence de réponse au traitement par l’Interféron est néanmoins bien établie. La sensibilité au traitement est décroissante du génotype A au génotype D (taux de séroconversion A>B>C>D). Pour l’instant, aucune différence n’a été rapportée concernant la réponse aux analogues nucléosidiques. Ces particularités devraient être exploitées pour définir des protocoles thérapeutiques adaptés et plus efficaces.

Hepatology 2004 ; 40

IZUMO, UNE PROTEINE INDISPENSABLE A LA FECONDATION : L’une des dernières étapes du processus de fécondation est la pénétration du spermatozoïde dans l’ovocyte, après le franchissement de la zone pellucide. Il est acquis que certaines infertilités sont liées à des anomalies survenant lors de cette étape, avec absence de fusion des membranes spermatiques et ovocytaires. La connaissance des mécanismes moléculaires a progressé grâce à l’identification récente du récepteur ovocytaire, qui est une protéine CD9. En revanche, le facteur spermatique demeurait inconnu. Une équipe japonaise l’a récemment identifié en combinant des techniques d’immunologie classique et de biologie moléculaire. L’antigène de fusion est une protéine de type immunoglobuline qu’ils ont appelé IZUMO. Afin de confirmer sa fonction, ils ont généré une lignée de souris K-O pour cet antigène. Ces souris IZUMO -/- sont effectivement en bonne santé mais tous les mâles sont frappés de stérilité. Leur spermatozoïdes morphologiquement normaux et présentant une mobilité correcte franchissent la zone pellucide mais sont inaptes à fusionner avec l’ovocyte.

L’extension de ces données à l’espèce humaine a permis de retrouver cette protéine sur les spermatozoïdes humains. Expérimentalement, l’adjonction d’Ac anti-IZUMO dans le milieu de culture rend le sperme humain incapable de féconder des ovocytes de hamster dépellucidés, ce qui démontre le rôle identique joué par cette immunoglobuline en fécondation humaine.

La découverte de la protéine de fusion masculine survenant peu après celle du CD9 permet de compléter la connaissance fondamentale de cette étape indispensable à la fertilité et démontre une fois encore que des mécanismes de biologie cellulaire de type immunologique peuvent être impliqués dans des domaines très variés de la physiologie humaine et animale.

Nature 2005 – 434

INTERET DU TEST D’ACTIVATION DES BASOPHILES : l’allergie médicamenteuses est un problème diagnostique difficile à résoudre en pratique. La complexité de l’enquête anamnestique, les réticences à interrompre un traitement ou la dangerosité des test de provocation expliquent l’intérêt de recourir à un test biologique non invasif plus performant que le dosage des IgE spécifiques souvent pris en défaut. Le plus connu est le test d’activation des basophiles (Basotest), qui a pour vocation de rechercher des sensibilisations médicamenteuses et d’étudier les réactions IgE-médiées ainsi que les réactions croisées. Néanmoins, la fiabilité analytique étant discutée, une étude récente méthodologiquement rigoureuse a cherché à déterminer la sensibilité et la spécificité de ce Basotest dans l’une des situations les plus fréquentes dans le domaine de l’allergie médicamenteuse : l’hypersensibilité immédiate aux béta-lactamines. Les auteurs voulaient comparer 2 populations :  celle des patients sélectifs (réagissant uniquement à la pénicilline et non à la benzylpénicilline) et celle des patients à réaction croisée (sensibilisation à divers déterminants des pénicilline, dont la benzylpénicilline). Une cohorte de 70 patients ayant présenté une réaction allergique immédiate a donc été divisée en 3 groupes : groupe A avec tests cutanés positifs / IgE spécifiques négatifs, groupe B avec tests cutanés négatifs / IgE spécifiques positifs, groupe C avec tests cutanés négatifs / IgE spécifiques négatifs / test de provocation orale positif. Le basotest était réalisé en cytométrie de flux en utilisant différents déterminants antigéniques des béta-lactamines. Les résultats ont été les suivants : 34 % de patients positifs, soit une sensibilité globale de 48% (contre 44 % pour les IgE spécifiques et 65% pour les 2 tests associés) et une spécificité de 91 %. De façon plus détaillée, le basotest était positif chez 51% des patients du groupe A, 60% du groupe B et seulement 14% du groupe C. De même, l’efficacité du test varie en fonction des haptènes utilisés avec une positivité dans 77 % des cas en cas de sensibilisation aux céphalosporines, mais bien plus réduite pour les autres déterminants (amoxicilline, BP etc…). Enfin si la sensibilité globale est légèrement supérieure à celle des IgE spécifiques, elle s’exprime différemment selon le type de réaction : le Basotest est plus performants chez les patients sélectifs mais les IgE spécifiques ont une meilleure sensibilité chez les patients présentant des réactions croisées.

En conclusion, cette étude a le mérite de confirmer les données déjà disponibles, à savoir que ce test  manque de sensibilité (environ 50%), mais aussi d’affiner ses indications. S’il ne représente pas la panacée et ne peut se substituer aux explorations cliniques ( il n’éviterait que 14 % des tests de provocation orale dans le groupe C), il mérite d’être combiné aux dosages d’IgE spécifiques dont il est complémentaire afin de gagner en sensibilité globale et se révèle particulièrement indiqué dans les suspicions d’allergies aux céphalosporines.

Clin Exp Allergy – 11/2004

Mars 2005

LE POINT SUR L’ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE : Les résultats d’études récentes ont conduit à reconsidérer certaines données sur l’allergie aux protéines du lait de vache (APLV). En terme de fréquence tout d’abord, qui augmente de façon significative depuis une quinzaine d’années. Ainsi, actuellement 20% des nourrissons présentent un eczéma, lié dans 40% des cas à une APLV. Plus récemment, l’APLV a été impliquée dans une proportion semblable de reflux gastro-oesophagiens du nourrisson. Parallèlement, les connaissances avancent dans le domaine physiopathologique avec des données nouvelles concernant les allergènes et les épitopes en cause. Alors que pendant longtemps le principal allergène incriminé a été la bêtalactoglobuline, en raison de sa résistance à la chaleur et de son absence du lait de femme, la caséine est aujourd’hui au premier plan. En effet, bien que présente dans le lait de femme et thermolabile, cette protéine recèle des épitopes non conformationnels et donc peu altérés par la chaleur. Contrairement aux allergènes de l’œuf, la cuisson du lait n’améliore donc pas la tolérance. De plus la réactivité à ces épitopes s’avère être plus durable que celle observée avec la bêtalactoglobuline.

Par ailleurs, si le diagnostic reste essentiellement clinique, des progrès ont été réalisés dans l’exploration des 2 formes classiques d’APLV : la forme IgE-dépendante et la forme IgE-indépendante. Les premières bénéficient de dosages d’IgE spécifiques qui présentent l’intérêt d’une bonne fiabilité diagnostique et dans le suivi grâce à l’évaluation quantitative et qualitative. Le diagnostic clinique des secondes peut être étayé par l’utilisation d’un patch-test dont l’intérêt a été démontré dans une étude française récente.

L’évolution de cette affection est souvent favorable avec l’âge. Néanmoins, si la notion de guérison spontanée reste valable, elle doit être modulée. En effet, la tolérance aux protéines du lait de vache est souvent partielle et statistiquement les enfants ayant soufferts d’APLV présenteront une fréquence d’anomalies digestives supérieure à celle de la population témoin par la suite.

Enfin dans le domaine de la prise en charge, les recommandations diététiques et la qualité des produits de substitution proposés (hydrolysats de protéines, laits hypoallergéniques…) permettent une amélioration de la symptomatologie et de la qualité de vie des nourrissons.

Communication MEDEC 2005

CONDITIONS PRE-ANALYTIQUES ET DOSAGE DU PSA : la place occupée par le dosage du PSA dans le dépistage du cancer de la prostate suscite des interrogations sur de nombreux sujets : valeurs seuils, ajustement à l’âge, fréquence de surveillance, indication du PSA libre etc… Cependant le préalable à l’interprétation d’un résultat de PSA est le respect des conditions pré-analytiques et leur connaissance. De nombreux évènements peuvent en effet entraîner une augmentation transitoire du PSA. Il est impératif de les exclure avant d’effectuer un prélèvement ou, à défaut, au moment d’interpréter un résultat élevé. Les délais à respecter avant de retrouver des taux normaux doivent également être connus et sont précisés dans le tableau ci-dessous. Ils tiennent compte de la demie-vie du PSA (2 à 3 jours) :

Causes d’élévation	Délai avant retour à la valeur de base (jours)
Pratique du cyclisme	2
Ejaculation	2
Toucher Rectal	3
Massage prostatique	3
Cystoscopie	3
Rétention urinaire	7
Infection urinaire	30
Prostatite aigue	45
Biopsie prostatique	45

DPC News – 10/2004

INFECONDITE ET RISQUE FŒTAL : Plus de 1 500 000 bébés sont nés grâce aux techniques de procréation médicalement assistée. Les résultats obtenus sont dans la plupart des pays consignés dans des registres nationaux. Il n’est pas apparu jusqu’ici que les enfants nés par PMA présentaient davantage d’anomalies que ceux conçus spontanément. Toutefois, un bémol doit être mis à cette impression dans la mesure où ces registres arrêtent leur surveillance à la naissance. Il était donc impossible de conclure à l’innocuité de ces pratiques à un âge plus avancé où certaines pathologies absentes ou non repérables à la naissance peuvent être diagnostiquées. De plus la légère augmentation de morbidité observée à la naissance en cas de PMA était classiquement mise sur le compte des grossesses multiples fréquentes, avec leur cortège de prématurité et d’hypotrophie.

Cependant, l’augmentation des grossesses unique en PMA et les données statistiques fournies par les registres des pays nordiques suggèrent une augmentation de certains risques : paralysie d’origine cérébrale (X2), prématurité, hypotrophie, anomalies musculaires ou cardiaques. Certaines études à 5 ans indiquent un risque

augmenté de retard de développement et de troubles du langage. Même si ces résultats sont controversés, ils suscitent une inquiétude réelle qui a conduit certains auteurs à s’intéresser aux causes éventuelles de cette surmorbidité. 3 étiologies ont donc été envisagées : la stimulation ovarienne, les techniques de laboratoire, l’infécondité parentale. Afin de dégager des tendances les auteurs ont comparé des cohortes de parents ayant des caractéristiques opposées pour chaque risque envisagé : grossesses après stimulation vs grossesses spontanées, grossesses après FIV vs grossesses après stimulation sans FIV, grossesses IAD vs grossesses IAC pour l’infertilité féminine ou grossesses dans les couples hypoféconds non traités vs population générale.

L’étude statistique des 29 publications retenues présente probablement des biais et des failles. Néanmoins, les auteurs parviennent à la conclusion que le risque principal n’est lié ni à la stimulation ni aux techniques de laboratoire mais plutôt à l’infécondité originelle du couple. Si cette hypothèse s’avérait exacte, il serait intéressant d’entreprendre des recherches pour identifier les facteurs de risque. Toutefois, dans le cas où elles seraient couronnées de succès, faudrait-il envisager l’éviction des couples à risque du processus de PMA ?

Hum. Reprod. 18, 10, 1987-91- 2003

Février 2005

 

ANAPLASMOSE HUMAINE : cette affection était également appelée ehrlichiose granulocytaire humaine. Il s’agit d’une zoonose transmissible non contagieuse, émergente en France. Cette maladie a été décrite chez les bovins en 1932 mais les premiers cas humains n’ont été diagnostiqués qu’en 1994 aux USA. En France, le premier cas a été signalé en Lorraine en 1998 et depuis plus de 350 foyers d’anaplasmose ont été recensés dans 53 départements différents. L’agent pathogène est Anaplasma phagocytophilum, bactérie Gram-négatif, intra-cellulaire stricte appartenant à l’ordre des rickettsiales. Elle se multiplie au sein des polynucléaires neutrophiles sous forme de morulae et les détruit. Le réservoir est principalement composé des bovins et des chevreuils qui sont un excellent amplificateur de l’agent infectieux. Le vecteur est la tique Ixodes ricinus, porteuse de nombreux autres bactéries du même genre. La transmission s’effectue par contact de la salive d’I. ricinus avec la peau lésée (après morsure de tique).

Après une à 3 semaines d’incubation, la clinique se résume à un banal syndrome grippal, le plus souvent estival. Les éruptions cutanées sont rares et souvent remplacées par des symptômes variés (troubles digestifs, syndromes confusionnels associés aux signes respiratoires et à l’altération de l’état général). La gravité de cette affection tient à la survenue d’infections opportunistes liées à la neutropénie. En l’absence de traitement, 8% des patients décèdent.

Du point de vue biologique, les perturbations hématologiques sont au premier plan : en plus de la neutropénie, une thrombopénie et une anémie sont observées dans la moitié des cas. Une lecture microscopique du frottis sanguin permet la détection des morulae, corps élémentaires inclus dans le cytoplasme des polynucléaires neutrophiles et des monocytes (de 1 à 40% de cellules infectées). Des élévations des enzymes hépatiques, des LDH et de la créatinine sont retrouvées dans la grande majorité des cas.

En plus de l’aspect pathognomonique des morulae pour un œil exercé, la confirmation diagnostique peut être apporté par la sérologie (IFI), positive dès la troisième semaine. Elle présente l’intérêt d’être très spécifique. Elle doit néanmoins être interprétée à partir de l’évolution des Ac sur 2 prélèvements espacés car certaines infections sont asymptomatiques et les Ac peuvent persister pendant un délai variable (jusqu’à 5 ans). La mise en évidence directe du germe (culture ou PCR) est possible mais n’est effectué que par un nombre restreint de laboratoires.

En pratique, un patient souffrant d’un syndrome grippal, avec une sérologie positive (> 1/80 ou X4 entre 2 prélèvements) ou des morulae intra-cytoplasmique sur le frottis sanguin, doit être considéré comme atteint d’anaplasmose.

Le traitement de référence est la Doxycycline à 200 mg/j (alternative : Rifampicine). Une absence de réponse dans les 48 heures doit faire reconsidérer le diagnostic. La durée du traitement varie en fonction de la précocité du traitement.

Specta Biologie – 12/2004

 

UN MECANISME INEDIT DE DEFENSE ANTI-TUMORALE : Le rôle du système immunitaire dans la lutte contre la tumorogénèse bien connu dans ses principales composantes. Elles comprennent l’immunité humorale par l’intermédiaire des lymphocytes B et des Ac, l’immunité cellulaire (lymphocytes T et cytokines) et l’immunité non spécifique (lymphocytes NK en particulier). Un nouveau mécanisme vient récemment d’être décrit par une équipe française. Il implique une catégorie de lymphocytes T méconnus, non CD4 non CD8, dits lymphocytes non conventionnels. Ils ont la particularité de ne pas reconnaître les structures peptidiques présentées par les molécules du complexe majeur d’histocompatibilité et semblent aptes à réagir avec les antigènes natifs (avant leur dégradation en peptides). Leur participation à des processus de défense anti-tumorale et anti-infectieuse (mycobactéries en particulier) avait été évoquée sans pouvoir être démontrée. L’injection à des souris de cellules issues d’une lignée tumorale reconnue par les lymphocytes non conventionnels a permis d’obtenir des Ac monoclonaux dirigées contre ces cellules. Les auteurs ont ensuite recherché si certains de ces Ac pouvaient interférer avec la fixation des lymphocytes non conventionnels sur les cellules tumorales. Un Ac bloquant leur reconnaissance cellulaire a ainsi été mis en évidence. La cible de ces Ac s’est avérée être surprenante puisqu’il s’agissait de l’apolipoprotéine A1, molécule non classiquement impliquée dans la tumorogenèse. Les chercheurs ont alors criblé les récepteurs présents à la surface des cellules tumorales et pouvant interagir avec l’apo A1. La protéine de surface impliquée est l’ATP-synthétase. L’apo-A1 pourrait renforcer la liaison entre les lymphocytes non conventionnels et ce récepteur de surface des cellules tumorales. La description d’une voie originale d’immunité anti-tumorale s’accompagne de la découverte d’interaction possible avec le métabolisme lipidique. Les auteurs poursuivent leur travail en recensant dans les tumorothèques des tumeurs exprimant l’ATP-synthétase à leur surface. Ils envisagent par ailleurs le développement de stratégies anti-tumorales se fondant sur l’utilisation de médicaments dérivant de l’Apo-A1 susceptibles de promouvoir l’effet des lymphocytes non conventionnels.

Immunity – vol 22 pp 71-80

 

COMPARAISON DES METHODES DE DETECTION DE DOPAGE PAR R-HU-EPO : le facteur primordial de la performance physique dans les sports d’endurance est la VO2 Max qui définit le rendement énergétique aérobie. L’un de ses facteurs limitants est le transport et la délivrance d’oxygène vers les muscles.

La rHU-EPO (ou érythropoïérine de synthèse) permet d’accroître cette capacité de transport. Toutefois, son usage dans un cadre dopant, en plus d’être contraire à l’éthique sportive entraîne de nombreux effets secondaires (épisodes thrombo-emboliques, HTA …). Les méthodes de détection sont de 2 types :

 

• Méthode directe sur échantillon urinaire : le test urinaire « français » permet de différencier la rHU-EPO de l’EPO naturelle retrouvée dans les urines. Elle présente donc l’avantage incontestable de mettre directement en évidence la substance en rapport avec la conduite délictueuse et elle reste le seul test agréé par le TAS (Tribunal Arbitral du Sport). Elle présente en revanche des inconvénients : réalisation longue et complexe, coût élevé et fenêtre de détection courte.
• Méthode indirecte sur échantillon sanguin : le test sanguin « australien » repose sur l’exploitation grâce à des modèles mathématiques de résultats de divers dosages sanguins : taux d’Hb, % de réticulocytes, concentration en EPO et éventuellement récepteur soluble de la transferrine. Cette méthode n’offre donc pas les mêmes garanties de fiabilité et de certitude que la méthode urinaire. Par contre elle présente des avantages indiscutables : de réalisation aisée, relativement rapide et peu coûteuse, elle peut être utilisée selon un mode biphasique (« On Model » avec élévation des réticulocytes permettant de dépister les athlètes utilisant la rHu-EPO au moment du contrôle et « Off Model » avec diminution des réticulocytes permettant de dépister les athlètes ayant utilisé l’EPO plus d’une semaine avant le contrôle).

Les 2 méthodes sont donc complémentaires. La méthode sanguine donne une bonne indication sur l’augmentation artificielle de l’EPO et permettent de tester un grand nombre d’athlètes à un coût raisonnable. Le test urinaire permettant de prouver l’usage de rHu-EPO peut être utilisé en confirmation du test sanguin (si On Model positif) ou de façon indépendante.

Deux types de méthodes sont actuellement en cours d’évaluation : une méthode directe reposant sur la différence de glycosylation par HPLC-SM et une méthode indirecte grâce à la biologie moléculaire (sur- ou sous-expression génique consécutive à la prise de rHu-EPO)

Biotribune – 02/2004

Janvier 2005

 

HYPERACTIVITE DE L’ENFANT ET CARENCE EN FER : le syndrome hyperactivité de l’enfant est souvent associé à d’autres troubles tels que des troubles de l’attention et du comportement. Il a été précédemment démontré que cette affection est liée à un dysfonctionnement de circuits dopaminergiques. L’importance jouée par le fer dans le métabolisme dopaminergique ainsi que certains symptômes (« jambes sans repos », en particulier au moment de l’endormissement) décrit dans certaines carences martiales ont suscité l’intérêt d’une équipe française. Durant plus d’un an, 43 enfants atteints de ce syndrome ont été suivis et comparés à 27 enfants témoins. Une carence martiale a été détecté chez 84% des sujets atteints (ferritine < 30 ng/ml avec une moyenne de 23 ng/ml) contre 18% des témoins (moyenne = 44 ng/ml). L’effet sur la lignée érythrocytaire n’a pas été retrouvé avec une hémoglobine et un VGM dans les limites de la normale, avec une augmentation inconstante des récepteurs solubles de la transferrine. L’analyse par sous-groupe a montré une corrélation entre les carences et les plus profondes et les symptômes les plus marqués.
Cette carence en fer avait déjà été remarqué dans certaines maladies neurodégénératives. Le rôle du fer comme coenzyme dans le métabolisme de la dopamine et surtout la synthèse de ses récepteurs pourrait expliquer cette relation. Du point de vue thérapeutique, un essai multicentrique a été mis en place depuis Septembre afin de tester l’efficacité de la supplémentation en fer chez ces enfants.
Arch Pediatr Adolesc – 12/2004

VHB OCCULTE DE NOUVEAU DEMASQUE : après avoir traité en Octobre des infections occultes par le VHC, c’est le virus de l’hépatite B qui revient sur le devant de la scène. Une étude canadienne portant sur 241 patients hémodialysés a mis en évidence une prévalence sérologique faible avec seulement 2 (0,8%) patients atteints. Les 239 patients sérologiquement sains ont fait l’objet d’une recherche sanguine d’ADN du virus B par une technique de PCR qui minimisait le risque de faux positifs. Cette recherche s’est avérée positive pour 9 d’entre eux (3,8%), avec des charges virales faibles. Chez 7 de ces patients qui avaient reçu une prophylaxie par immunoglobulines anti-HBS (transplantés hépatiques), le virus avait échappé au traitement du fait d’une mutation (G145R).
Cette étude montre que la fréquence de portage du VHB est presque 5 fois supérieure à ce que l’on aurait retrouvé en se basant sur le seul dépistage de l’Ag HBS.
Le débat sur la nécessité d’utiliser en dépistage des méthodes plus sensibles mais aussi plus onéreuses comme celles de biologie moléculaire est ouvert. Cette pratique pourrait être dans un premier temps limitée aux groupes à risque. La pathogénicité du portage du VHB en faible concentration mérite aussi d’être évaluée. Cependant, certaines études déjà réalisées indiquent que cette infection occulte peut entraîner des lésions hépatiques significatives, avec à terme évolution possible vers la cirrhose et le carcinome hépato-cellulaire.
Hepatology – 2004 ;40

CONDUITE A TENIR EN CAS DE DECOUVERTE FORTUITE DE LLC : La découverte fortuite par le biologiste d’une LLC à l’occasion d’un hémogramme de routine ou demandé pour des raisons autres qu’hématologiques est un événement relativement banal du fait de fréquence de cette affection. Cette étiologie doit être suspectée en cas d’hyperleucocytose avec lymphocytose absolue > 4000 / mm3, en particulier chez des sujets de plus de 50 ans. Un frottis sanguin doit être systématiquement effectué afin d’étudier la morphologie des lymphocytes. La plupart du temps, il s’agit de lymphocytes murs de faible diamètre, avec un gros noyau à chromatine dense et souvent mottée, sans nucléole et un cytoplasme réduit. La fréquence des noyaux nus ou ombres de Gumprecht est également très évocatrice. Leur aspect monomorphe doit conduire le biologiste à évoquer un syndrome lymphoprolifératif. Il doit alerter le médecin sans inquiéter le patient (ne pas employer le terme leucémie) et demander un contrôle à distance (3 à 6 mois) afin d’éliminer une lymphocytose transitoire d’origine virale.
Des examens complémentaires peuvent être demandés pour confirmer le diagnostic : le myélogramme montre une prolifération lymphocytaire > 30% des cellules médullaires. Le phénotypage lymphocytaire par cytométrie de flux prouve le caractère monoclonal de cette prolifération de lymphocytes B avec habituellement CD 19 +, CD 20 +, CD 23 + associés à un marqueur T CD 5.
D’autres examens biologiques peuvent être demandés tels qu’un protidogramme recherchant une Ig monoclonale et/ou une hypogammaglobulinémie, ou la recherche de mutation du gène des immunoglobulines. Cet examen constituerait le meilleur élément pronostique et permettrait d’orienter l’attitude thérapeutique (les patients ayant un profil non muté ont un pronostic péjoratif et relèvent donc de traitements plus précoces et plus intenses).
Le suivi de ces patients sur le long terme de cette affection présentant une médiane de survie à 10 ans, repose sur la réalisation régulière d’hémogrammes permettant de détecter les principales complications : infectieuses (principales causes de mortalité), insuffisance médullaire, dédifférenciation cellulaire (apparition de prolymphocytes, de mauvais pronostic) ou ganglionnaire (syndrome de Richter).
Option Bio – 11/2004

 

Decembre 2004

  IMMUNO-HEMATOLOGIE DU NOUVEAU-NE : L'immuno-hématologie est un domaine très encadré réglementairement et au niveau méthodologique. Si ces contraintes sont en général applicables aux examens pratiqués chez l'adulte, des problèmes de différentes natures se posent chez le nouveau-né.

Ø Immaturité immunologique : elle se traduit par l'absence d'Ac naturels et la présence des Ac maternels. L'épreuve globulaire (test de Simonin) ne doit donc pas être réalisée. Elle a aussi pour conséquence une expression antigénique érythrocytaire variable en fonction des systèmes, avec globalement une intensité d'environ 25% de celle retrouvée à l'âge adulte. Cette immaturité est particulièrement marquée pour les système lewis (adsorption progressive de glycolipides membranaires) ou pour le couple antigénique Ii. Cette état transitoire impose une durée de validité limitée des résultats (6 mois).

Ø Difficultés préanalytiques : les problèmes d'identification des échantillons sont évidents avec une absence verbale de confirmation de l'identité au moment du prélèvement, une identité parfois incomplète ou absente. Elles tiennent également à la nature du prélèvement (sang de cordon, sang de nouveau-né) qui doit être spécifiée sur le compte-rendu. Enfin, la difficulté pratique du prélèvement oblige fréquemment à travailler sur de très faibles quantités de sang et limite les examens complémentaires.

Ø difficultés analytiques : la faible quantité d'échantillon empêche le plus souvent la réalisation des analyses sur systèmes automatisé, imposant le recours aux techniques manuelles, avec 2 opérateurs et 2 techniques différentes. Les images de faible agglutination pour les groupes sanguins ou le test de Coombs direct sont fréquentes et doivent être recherchées avec une attention toute particulière.

Ø difficultés d'interprétation : Les images de double-population peuvent être dues à une faiblesse antigénique ou à un mélange érythrocytaire (GR du nouveau-né et de la mère). Un test de Kleihauer peut être dans ce cas utile, ainsi que la connaissance du groupe maternel. De même un test de Coombs direct positif ne peut être interprété qu'en connaissant les paramêtres immuno-hématologiques parentaux (groupe phénotype et RAI maternelle) afin d'apprécier au mieux le risque d'incompatibilité foeto-maternelle. Une élution pour identification de cet Ac peut parfois être nécessaire en cas de RAI maternelle négative avec syndrome hémolytique.

Ø Immunoprophylaxie Rhésus : dans ce contexte, seule la recherche du phénotype RH 1 du nouveau-né est utile. Elle peut être réalisée sur sang de cordon et doit être suivie en cas de positivité par une administration d'antiglobulines à la mère.

Compte-tenu de toutes ses spécificités, le conseil transfusionnel pour un nouveau-né doit toujours être dispensé avec la plus grande prudence.

SPECTRA BIO - 04/2004

 

LES SECRETS DE L'EMPREINTE GENOMIQUE  : Chaque individu possède dans ses cellules deux copies de chaque gène : l'une héritée de sa mère et l'autre de son père. Pour la plupart des gènes ces deux copies s'expriment de la même manière et participent à l'expression phénotypique du sujet. Mais il existe certains gènes pour lesquels une seule de ces deux copies doit s'exprimer, l'autre étant physiologiquement réprimée. Cette répression est indispensable à l'expression correcte du gène. Ce phénomène touchant l'une ou l'autre copie non pas en fonction de sa séquence mais de son origine parentale s'appelle empreinte génomique (ou parentale, ou génétique). Chez l'homme et d'autres mammifères placentaires, cette répression est essentielle dans des processus tels que le développement placentaire et embryonnaire ou la différenciation sexuelle.

A contrario, les perturbations de ce mécanisme sont fréquemment associées à diverses maladies. Il existe en particulier chez l'homme une région du chromosome 11 dont l'empreinte parentale est souvent perturbée. L'expression conjointe des 2 copies de gènes situés dans cette région et impliqués dans la régulation du cycle cellulaire entraîne une prolifération cellulaire excessive. Durant l'embryogenèse, cela peut aboutir à des excès de croissance chez le nouveau-né (surpoids, hypertrophie linguale ou organomégalie). Chez l'adulte, cette anomalie est retrouvée dans certaines tumeurs.

Une équipe française et une équipe britannique ont étudié les mécanismes moléculaires régissant l'empreinte génétique. Il apparaît clair que la répression n'est pas liée à la modification génétique à proprement parler telle qu'une mutation, délétion etc…En effet le code génétique ne subit pas d'altération. C'est donc au niveau épigénétique que se déroule cette inactivation. Jusqu'à ces études récentes, l'hypothèse la plus souvent évoquée était celle d'une modification chimique du nucléosome (méthylation de l'ADN, fixation de groupements méthyle, phosphate ou acétyle sur les protéines nucléaires). Les résultats des études récentes ont permis de montrer que c'est la modification des histones qui est le substratum physiologique de cette répression. Ces protéines étroitement associées à l'ADN jouent un rôle protecteur, mais permettent en fonction de leur modification son expression. Cette modification est elle-même codée par une courte séquence d'ADN.

La modélisation du processus de l'empreinte génomique devrait permettre de mieux comprendre les dérégulations l'affectant dans les pathologies humaines concernées.

Nature on line – 10/2004

 

LEGIONELLOSES, 2 SOUCHES DECRYPTEES  : avec 10 000 cas par an, la légionellose constitue aujourd'hui en France un problème de santé publique de plus en plus préoccupant. La gravité des épidémies ou des cas sporadiques observés est cependant très variable sans que l'on en connaisse la raison exacte. C'est pour cela que plusieurs équipes françaises ont uni leurs efforts pour analyser et comparer le génome de 2 souches célèbres : la souche Paris responsable d'une épidémie nosocomiale survenue à l'hôpital Georges Pompidou en 2000 et la souche Lens retrouvée lors de l'épidémie du nord de la France durant l'hiver 2003 – 2004. Alors que les chercheurs s'attendaient à trouver des points communs entre ces deux souches de Legionelle pneumophila de type I remarquables pour leur virulence, ils ont eu la surprise de constater qu'elles différaient profondément. En effet, bien qu'appartenant au même sérogroupe responsables de 84% des cas de légionelloses, les génomes des 2 souches présentaient un taux de discordance de 13% avec des différences portant sur plusieurs centaines de gènes. Ils ont également identifiés un grand nombre de gènes pouvant coder des protéines favorisant l'adaptation de la bactérie à son hôte : protéines mimant celles de l'hôte (qu'il s'agisse de l'homme ou d'une amibe), protéines modifiant les signaux à l'intérieur des cellules hôtes etc…

Ce qui ressort de cette étude c'est l'importance de l'évolution de Legionella pneumophila au cours du temps. C'est peut-être cette plasticité qui lui permet de s'adapter à des hôtes très différents et d'entraîner des épidémies graves avec un possible mécanisme d'échappement aux antibiotiques classiques. A terme, une meilleure connaissance de ces mécanismes devrait ouvrir la voie à un meilleur diagnostic ainsi qu'à la conception de nouveaux antibiotiques ainsi que des biocides destinés à la décontamination des eaux.

Nature Genetics – 2004, 305.

Novembre 2004

 

UNE NOUVELLE ENTITE, LES LEUCEMIES CD4/CD56  : en 1995 l'équipe de Brody et col. A rapporté une observation originale concernant une leucémie caractérisée par un profil immunologique particulier avec association des marqueurs cellulaires CD4 et CD56. 9 ans plus tard cette entité est maintenant bien définie.

Tableau clinico-biologique  : la découverte est le plus souvent consécutive à l'apparition de tumeurs cutanées, se présentant sous l'aspect de tumeurs dermiques violines. Le syndrome tumoral est parfois complété par des adénopathies et/ou une splénomégalie. L'altération de l'état général est le plus souvent modérée. Un envahissement médullaire et des signes de myélodysplasie sont fréquemment retrouvés sur le myélogramme.

Cytologie et histologie  : la cellule blastique dérive de la cellule dendritique plasmocytoïde de type 2 (présentatrice de l'Ag aux lymphocytes CD4 TH2). Elle a une morphologie blastique et présente des vacuoles ou microvacuoles péri-membranaires associée à des expansions cytoplasmiques en forme de pseudopodes. La tumeur infiltre le derme sans atteinte épidermique ni angiocentrisme.

Epidémiologie  : les patients sont le plus souvent âgés mais la maladie peut survenir à tout age. Le sex-ratio est masculin (3/1) et la prévalence avoisine 1% des hémopathies.

Classification  : Lymphome Blastique à Cellules Natural Killer (CD 56) pour l'OMS

Marqueurs immunologiques : CD4/CD56 associée à la négativité des marqueurs majeurs des lignées myéloïdes et lymphoïdes B et T. Expression fréquente de l'oncogène TCL1.

Caryotype  : anomalies complexes touchant fréquemment 5q, 6q, 12p, délétions des chromosomes 13, 9 et 15.

Traitement  : chimiothérapies lourdes et allogreffe de moelle.

Evolution  : la rémission complète est souvent obtenue à la suite du traitement. Mais le pronostic à 24 mois est très mauvais avec de fréquentes rechutes neuro-méningées, aggravation du tableau tumoral et envahissement médullaire massif avec un tableau de leucose aiguë résistante à toute chimiothérapie (LA monoblastique) ou transformation en LMMC (persistance de l'expression de TCL 1 dans ce cas). Seule l'allogreffe permet, dans certains cas, une rémission complète de longue durée.

XXXIIIème colloque national des biologistes des hôpitaux – 09/2004

SUCCES D'UNE AUTOGREFFE D'OVAIRE CONGELE  : Les traitements anti-mitotiques effectués chez la fillette et la femme jeune sont fréquemment responsables de stérilité féminine. Afin de permettre à ces patientes, une fois guérie, d'avoir des enfants, une politique de conservation de tissu ovarien avec biopsie pré-thérapeutique a été mise en place depuis une dizaine d'années. Cependant, aucune naissance n'avait jusqu'à présent concrétisée cette démarche. C'est aujourd'hui chose faite depuis le 23 Septembre. Une petite fille de 3,720 kgs est née à Bruxelles d'une mère de 32 ans qui avait bénéficié d'une réimplantation de tissus ovariens congelés à la suite d'un traitement radio- et chimiothérapique. Il avait été administré en 1997 après qu'un lymphome de Hodgkin grade IV ait été diagnostiqué. Auparavant, 5 fragments (12 à 15 mm de long sur 5 mm de section) de l'ovaire gauche avait été prélevés par biopsie et cryopréservés. La patiente avait été mise sous contraceptifs oraux entre 1998 et 2001. Durant cette période, une seule ovulation s'est produite, ce qui a permis de conclure à un dysfonctionnement ovarien post-thérapeutique. La réimplantation des tissus ovariens a donc été décidée. Techniquement, il a fallu créer par laparoscopie une cavité péritonéale au contact du hile ovarien droit. Une électrocoagulation des parois de cette cavité a favorisé une néoangiogénèse locale. Une semaine plus tard, 35 cubes de 2mm ont été transplantés en position orthotopique. Un contrôle laparoscopique à 4 mois a permis de contrôler la viabilité des greffons et l'absence de réactivation hodgkinienne, avant réimplantation du reste de tissu ovarien. A la suite de cette seconde réimplantation, une activité hormonale cyclique a été détectée, avec mise en évidence échographique d'un follicule ovarien sur le tissu greffé. 10 mois plus tard, le diagnostic de grossesse a été posé et a conduit à la naissance de la petite fille au terme d'une grossesse normale. Même s'il est impossible d'exclure formellement que les ovaires natifs aient pu être à l'origine de l'ovule fécondé, la probabilité qu'il provienne du tissu greffé est grande. Cette expérience est une source d'espoir pour toutes les jeunes femmes dans le même cas de figure. Elle souligne également l'intérêt de la greffe orthtopique par rapport aux solutions alternatives (greffe hétérotopique, culture in vitro de tissu ovarien…). The Lancet on line – 09/2004

HDA, UNE NOUVELLE TECHNIQUE D'AMPLIFICATION GENIQUE : la plus répandue des techniques d'amplification génique est bien sur la PCR (Polymerase Chain Reaction). Son principal inconvénient est de faire appel à des cycles thermiques, ce qui nécessite un équipement spécifique (thermocycleur) pouvant être onéreux en terme d'investissement ou d'utilisation. Les techniques isothermes d'amplification (NASBA, SDA…) ne présentent pas cette inconvénient mais la complexité méthodologique concernant la phase de dénaturation limite souvent leur utilisation. Récemment une équipe américaine a mis au point une nouvelle technique isotherme simplifiant cette étape. Son originalité repose sur l'utilisation de l'hélicase, l'enzyme séparant naturellement les brins d'ADN au cours du processus de réplication. L'HDA peut être résumée par un schéma réactionnel simple en 4 étapes :

1. Séparation des 2 brins de l'ADNn par l'hélicase.
2. Hybridations des amorces.
3. Extension des amorces par l'ADN polymérase.
4. Séparation des 2 brins de l'ADNn par l'hélicase et démarrage d'un nouveau cycle.

Cette technique semble donc promise à un bel avenir car elle pourrait être automatisée sur des équipements légers et peu coûteux. Elle est toutefois en phase de développement et ne permet pas actuellement l'amplification de séquences d'ADN aussi longues qu'en PCR.
EMBO reports – 08/2004

Octobre 2004

INFECTION OCCULTE PAR LE VHC : On entend par portage occulte une infection non détectable par les techniques classiques. Cette notion est bien documentée pour l’hépatite B avec des sujets Ag HBS négatifs mais chez lesquels le génome viral est retrouvé au niveau hépatique. Chez certains d’entre eux ce portage peut avoir des conséquences morbides allant jusqu’à la cirrhose ou au carcinome hépato-cellulaire.
Une équipe espagnole a cherché à savoir si ce phénomène pouvait être retrouvé avec le VHC. Une étude a donc porté sur 100 patients ayant des tests hépatiques anormaux (transaminases et gamma-GT augmentées) de façon inexpliquée. En particulier la sérologie et la recherche d’ARN du VHC par PCR étaient négatives.
Chez ces patients, ainsi que 30 patients atteints de maladies hépatiques non virales et constituant un groupe témoin, ont été réalisées des biopsies hépatiques pour recherche de l’ARN du VHC dans le foie (technique de RT-PCR « maison » avec un seuil de détection à 100UI/ml). Les résultats sont spectaculaires puisque le génome du VHC a été retrouvé chez 57% des sujets étudiés contre aucun dans le groupe témoin. Dans tous les cas le génotypage viral a mis en évidence le génotype 1 b, connu pour avoir une évolution péjorative avec une résistance accrue au traitement. Le brin négatif de l’ARN était détecté chez 48 des 57 patients positifs, traduisant une réplication active. Paradoxalement, l’Ag de capside n’a pu être retrouvé chez aucun des porteurs occultes. La possibilité que ce brin soit une forme défective incapable de réplication complète et de libération dans le sang est donc plausible. Néanmoins, cela ne remet en cause le potentiel morbide de ce portage. En effet, du point de vue histologique, ces patients montraient une proportion importante de lésions, le plus souvent à des stades débutants (F1 ou A1 pour l’activité nécrotico-inflammatoire).
Certains étaient malheureusement plus gravement atteints avec 4 patients F2 ou F3 et 3 F4 (cirrhose).
Ces résultats demandent confirmation mais la rigueur méthodologique avec laquelle l’étude a été menée laisse peu de place au doute. Il faut donc relativiser la valeur prédictive négative des résultats des examens biologiques habituellement utilisés pour le dépistage de l’hépatite C. L’autre question en suspens concerne la contagiosité éventuelle de ces porteurs occultes, en particulier en transfusion sanguine, dans la mesure ou l’ARN du VHC a été retrouvé dans les lymphocytes de 40 des 57 patients positifs.
J. Infect Dis – 2004 ; 189

PTH INTACTE ET BIO-INTACTE : Les glandes parathyroïdes secrètent la parathormone. Principale régulatrice du métabolisme phospho-calcique, elle set constituée dans sa forme intacte de 84 acides aminé (AA) dont la partie biologiquement active est située en position N-terminale (1-34). C’est à ce niveau que se trouve le site de liaison avec le récepteur situé dans les tubules rénaux. Lorsque le calcium ionisé diminue, la stimulation des parathormones conduit à la secrétion de PTH intacte (1-84) mais également de protéines incomplètes. Diverses formes incomplètes peuvent également découler du clivage de la PTH inta