Approximativement, 2,2 millions d'unités plaquettaires sont transfusées chaque année aux USA, le plus souvent dans un but prophylactique chez des patients thrombopéniques après chimiothérapie (CT) ou greffe de cellules souches hématopoïétiques (HPCT). Les difficultés liées à la conservation des plaquettes à la température de la pièce, la limitation de leur durée de vie à 5 jours, les coûts induits et les potentiels effets secondaires (réactions allergiques ou fébriles non hémolytiques) imposent toutefois, dans chaque cas, d'établir une balance précise entre bénéfices espérés et risques liés aux transfusions plaquettaires.
L'American Association of Blood Banks (AABB) vient de publier un certain nombre de recommandations pour des situations pathologiques précises. Elles ont été établies par un panel de 21 experts à partir de 17 ECR (essais cliniques randomisés) et 58 études observationnelles. Dans ces publications, une unité plaquettaire correspondait à un concentré obtenu par aphérèse ou à un pool de 4 à 6 issus de sang total, soit, environ, entre 3 et 4x 1011 plaquettes.
1 - Une unité quand il y a moins de 10 000/mm3 plaquettes lors du traitement d'une hémopathie maligne
La première situation clinique envisagée, la plus fréquente, concernait les adultes hospitalisés, avec thrombocytopénie hypoproliférative dans les suites d'un traitement hématologique. L'AABB recommande dans ces cas la transfusion prophylactique d'une unité plaquettaire lorsque la thrombopénie est inférieure à 10 000/mm3.
Des quantités plus élevées de plaquettes n'apportent aucun bénéfice supplémentaire. Des doses réduites de moitié sont pareillement efficaces mais durant un laps de temps plus court. Cette recommandation est de grade élevé mais avec un niveau de preuve modéré. Il importe de rappeler que ce seuil de 10 000 plaquettes concerne les seuls patients hospitalisés et que des valeurs plus élevées sont probablement à retenir chez des patients traités en ambulatoire.
2 - Des seuils variables pour transfuser les patients thrombopéniques avant un geste invasif « léger »
La 2e situation examinée par le panel d'experts avait trait aux patients thrombopéniques devant subir un geste invasif léger.
* Dans l'hypothèse de la mise en place d'une voie veineuse centrale, la valeur seuil pour une transfusion plaquettaire préalable a été de 20 000 plaquettes/mm3
* Avant d'envisager une ponction lombaire (PL), la limite a été fixée à 50 000 plaquettes/mm3 (là encore, avec un niveau de preuve faible mais une recommandation forte). Par analogie, et malgré l'absence de données probantes, on peut estimer qu'un chiffre équivalent de plaquettes, voire supérieur, est nécessaire dans d'autres procédures interventionnelles comme, par exemple, une anesthésie épidurale.
3 - 50 000 plaquettes avant un acte chirurgical majeur
La 3e situation concernait des patients thrombopéniques devant subir un acte chirurgical majeur ne portant pas sur le système nerveux central. Le seuil a été arrêté à 50 000 plaquettes/mm3. L'AABB n'est pas en faveur de transfusions plaquettaires systématiques chez des patients non thrombopéniques devant subir un acte de cardio chirurgie avec circulation extra corporelle. En revanche, elle la propose dans le cas de patients thrombopéniques ou avec dysfonction plaquettaire devant être opérés à cœur ouvert.
4 - La 4e et dernière recommandation a porté sur les malades présentant une hémorragie intra crânienne et sous traitement anti plaquettaire. Dans une telle situation, l'AABB a été dans l'incapacité de se prononcer ni en faveur, ni contre la pratique de transfusions de plaquettes. Dans pareil cas, la décision d'une transfusion de plaquettes doit être individuelle, fonction de l'ensemble des facteurs cliniques présentés par le malade. Par extension, mais sans élément probant venant étayer cette proposition, il a été retenu un seuil de 80 000 à 100 000 plaquettes/mm3 en cas d'actes chirurgicaux programmés sur le système nerveux central.
Conclusion
Ainsi donc, l'AABB confirme l'intérêt de transfusions de plaquettes chez des patients thrombopéniques à moins de 10 000 plaquettes/mm3 après CT ou HPCT. Sur la base de données moins formelles, elle retient un seuil de 20 000/mm3 avant d'envisager la pose d'une voie veineuse centrale et de 50 000/mm3 avant une ponction lombaire. Ces recommandations de l'AABB sont proches de celles des autres instances européennes ou américaines. L'AABB rappelle qu'il ne s'agit là que de propositions et non de directives strictes, la décision de transfuser ou non des plaquettes devant rester une décision individuelle, basée sur le jugement clinique du praticien.
Source : Kaufman RM et coll. : Platelet Transfusion: a Clinical Practice Guideline from the AABB. Ann Intern Med. 2015; 162: 205- 213.