Documents utiles pour la constitution d'un dossier d'IAC
Partie administrative :
* Pièces d'identité des deux membres du couple
* Acte de mariage ou certificat de concubinage ou attestation de vie commune (2 ans minimum)
* Photocopie attestation 100% stérilité (demande faite par le médecin à la CPAM)
* Entente préalable (formulaire disponible au laboratoirei, à compléter par le médecin et à retourner au laboratoire)
* Ordonnance d'IAC à renouveler 6 fois
Partie médicale :
* Examen clinique des deux partenaires et indication de l'IAC (ces informations pouvant être reportées sur le dssier clinico-biologique ou faire l'objet d'un courrier du clinicien pour le biologiste)
* Exploration du cycle : bilan hormonal entre J2 et J5 (FSH, LH, Oestradiol, +/- inhibine, AMH, PRL) +/- courbe de température
* Hystérosalpyngographie (3 ans sauf si GEU, pathologie ou chirurgie pelvienne) ou tout autreexamen attestant de la perméabilité tubulaire
* Bilan spermiologique : Spermogramme / Spermocytogramme / TMS / permoculture datant de moins de 6 mois et faits au laboratoire.
* Bilan sérologique : Sérologie HIV, hépatites B et C, Syphillis, Chlamydia trachomatis pour les 2 partenaires (+/- CMV, toxoplasmose et rubéole pour compléter le bilan féminin) datant de moins de 6 mois et à renouveler si >12 mois.
* Consultation avec le biologiste. Elle doit êre réalisée au minimum un mois avant la première tentative (délai de reflexion obligatoire légal). Elle est obligatoire et permet :
- de s'assurer que tous les éléments précédents sont présents et que l'indication d'IAC est pertinente.
- d'apporter des information complémentaires au couple (guide, discutions) et de recueillir son consentement. L'ensemble des données est recueilli sur le dossier clinico-biologique
Pour toute information complémentaire téléphoner au laboratoire Vialle : 04 95 30 17 40
- Volet administratif : Marie-Noëlle ALIBERT
- Volet médical : Jean-Michel VIALLE
Source : arrêté du 11/04/2008 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en AMP.
| Fichier | Description | Taille de fichier |
|---|---|---|
 Dossier clinico-biologique | 97 Kb | |
| Guide pour l'IAC | 59 Kb |