Les patients recevant une anticoagulation orale (ACO) de longue durée restent dans l'intervalle thérapeutique environ 55 % du temps.
On sait que la plupart des accidents hémorragiques ou thromboemboliques survenant sous traitement sont associés à un INR hors des marges thérapeutiques recommandées.
C van Walraven et coll. ont voulu évaluer l'impact d'une anticoagulation inadéquate chez des patients de l'Ontario âgés de plus de 65 ans.
L'étude, menée entre 1999 et 2000 a inclus des patients ayant bénéficié de deux prescriptions d'anticoagulants oraux distantes de moins de 100 jours pendant cette période et identifiés sur les bases de données des centres hospitaliers et médicaux, les INR étant obtenus grâce au réseau de laboratoires biologiques.
Il a été postulé que la variation de l'INR était linéaire entre deux mesures si celles-ci étaient séparées d'un intervalle de moins de 8 semaines, l'extrapolation étant impossible au-delà, l'anticoagulation étant alors considérée comme non surveillée.
Lorsque l'INR était trop bas, on vérifiait que le patient avait reçu une héparine de bas poids moléculaire (HBPM), et dans ce cas, la valeur retenue pour l'INR était 2,5. Il a été considéré comme « anticoagulation extrême » les cas avec INR3 et pour les remplacements valvulaires un INR>3,5. Malheureusement, la prise d'antiagrégants plaquettaires ou d'AINS concomitante n'a pas été prise en compte.
Les hospitalisations pour accident hémorragique ou thromboembolique chez les sujets contrôles et chez les sujets exposés aux ACO ont été précisées grâce aux codages et aux dossiers hospitaliers.
Sur plus de 183 000 patients-années (PA), l'exposition aux ACO en a concerné 64 000 PA, le contrôle de la coagulation pouvant être déterminé pour 51,5 % du temps d'exposition.
Chez les patients témoins, donc non exposés aux ACO, les taux d'accidents thromboemboliques ou hémorragiques ont été de 1,5 % PA et 1,8 % PA respectivement.
Les 10 020 sujets exposés aux ACO ont été pendant 14,2 % et 26,7 % du temps respectivement avec une anticoagulation excessive ou insuffisante.
L'anticoagulation excessive pouvait expliquer 25,6 % PA (intervalle de confiance à 95 % IC 95 : 19,4-31,7) des hémorragies observées chez les patients traités,contre 2 % PA (IC 95 : 1,5-2,5) des hémorragies dans toute la population.
Si le groupe des sujets considérés comme « non surveillés » était exclu, le taux d'accidents hémorragiques imputables à une anticoagulation excessive passait à 31,5 % PA.
Une anticoagulation insuffisante pouvait être mise en cause dans 11,1 % PA (IC 95 : 4,4 -17,7) des accidents thromboemboliques de la population traitée, contre 1,1 % PA (IC 95 % : 0,7-1,6) des accidents dans toute la population.
Lorsque le groupe non surveillé était exclu, le taux d'accident embolique éventuellement lié à l'insuffisance d'anticoagulation passait à 14,2 % PA.
La proportion d'accidents évitables pour les hémorragies et les thromboses mortelles peut être chiffrée à 28,1 % et 10,9 % PA respectivement dans la population traitée.
Cette étude montre qu'une mauvaise surveillance de la coagulation, et des chiffres extrêmes d'INR ont un impact négatif sur la santé des patients de plus de 65 ans recevant des anticoagulants oraux. Des accidents sévères et parfois mortels pourraient être évités par un meilleur contrôle des traitements.
D’après : Van Walraven C et coll. : "Burden of potentially avoidable anticoagulant-associated hemorrhagic and thromboembolic events in the elderly." Chest 2007; 131 : 1508-1515