Le paludisme dans les régions d’endémie est encore une cause majeure de mortalité infantile avec 303 000 décès avant 5 ans en 2015. Une réduction de 60 % depuis 2000 résulte des progrès dans la prévention par les moustiquaires traités par insecticide et par les thérapeutiques combinées basées sur l’artémisinine (TCBA). Cependant, l’émergence de moustiques résistant aux pyréthrénoïdes et de souches de Plasmodium falciparum résistantes au TCBA risque de contrecarrer ces progrès.

Une revue est consacrée au diagnostic et traitement du paludisme. Le P. falciparum est le responsable de la majorité des résistances et des décès ; parmi les 4 autres espèces, P vivaxP knowlesi peuvent être résistants à la chloroquine et donner lieu à des formes sévères, en particulier en Asie du Sud-Est. Le diagnostic n’est plus limité à la visualisation microscopique du parasite qui nécessite un entraînement. Des kits permettent la mise en évidence rapide en 20 mn de l’antigène HRP2 (histidine-rich protein 2) spécifique du P. falciparum ou de l’antigène pan-spécifique Plasmodium lactate déshydrogénase. Néanmoins, la microscopie garde un rôle important pour évaluer la densité parasitaire, le stade et le suivi. 

Le traitement actuel repose sur l’artémisinine (A) et ses dérivés qui ont une action rapide. Pour une forme non compliquée, ils doivent être associés (TCBA) à un autre antipaludéen d’action différente pour minimiser le risque d’apparition d’une résistance : luméfantrine, amodiaquine, pipéraquine, méfloquine et autres, durant 7 jours. Les formes sévères doivent être traitées par les sels d’artémisinine IV au moins 24 heures, à la dose de 3 mg/Kg/dose pour les enfants de moins de 20 Kg, de 2,4 mg si >20 Kg, dont l’efficacité est supérieure à celle de la quinine, suivi d’une cure complète de TCBA. La forme suppositoire est utile dans les régions isolées pour les atteintes sévères. Les traitements associés comportent selon les cas réhydratation, transfusion, antibiotiques s’il existe une association bactérienne. 

La résistance se manifeste par un temps prolongé de défervescence thermique, de disparition du parasite du sang ou une rechute. L’intervalle dépend du degré de résistance et des médicaments : certains comme la méfloquine peuvent inhiber le parasite plusieurs semaines avant une rechute, pour d’autres, la récidive est rapide, selon le degré de résistance du parasite, la posologie ou encore la qualité insuffisante du produit ou l’activation d’hypozoïtes pour P vivax et P ovale. L’efficacité du traitement est évaluée sur la parasitémie à J28. Des marqueurs génétiques de résistance (apparue en Asie du sud pour l’A) sont identifiés : Kelch13 pour l’A, plasmepsine 2-3 pour la pipéraquine. 

Le paludisme demeure donc un problème majeur de santé à l’échelle mondiale. Le traitement actuel est un dérivé d’une plante chinoise découverte depuis plus de 2000 ans, l’artémisinine. En Europe, le paludisme est une pathologie d’importation non exceptionnelle à évoquer devant toute fièvre du retour.

 

Ref : Yeung S et coll.: Malaria-update on antimalarial resistance and treatment approaches. Pediatr Infect Dis J., 2018; 37: 367-369

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