Les hémorragies sont la complication la plus fréquente du traitement par les anticoagulants administrés per os. Elles sont de plusieurs catégories, les plus sévères conduisant inéluctablement à l’arrêt du traitement, dès lors que le pronostic vital est mis en jeu. Mais on rapporte souvent des saignements dits mineurs, les "nuisance bleeding events", des anglosaxons. Quelle est leur signification pronostique ? Quelle est leur répercussion sur le risque hémorragique ultérieur et la survenue éventuelle d’accidents thrombo-emboliques ou d’accidents vasculaires cérébraux (ATE/AVC) ?

C’est à ces questions jusqu’ici sans réponse que répond l’étude de cohorte prospective dite ORBITA-AF. La consultation de ses registres a permis d’identifier 6 771 patients d’âge ≥ 18 ans (âge médian de 75 ans, 58% d’hommes), tous atteints d’une FA et recrutés au niveau de 172 sites, suivis de manière régulière au moins pendant 6 mois. Dans tous les cas, le traitement préventif reposait sur des anticoagulants actifs per os. Les hémorragies mineures ont été authentifiées à partir des observations médicales et définies par le fait qu’elles ne suscitaient pas d’attention médicale significative : c’est le cas, par exemple, de celles liées au brossage des dents ou de celles provenant d’hémorroïdes connues. Les données ont été traitées au moyen d’une analyse multivariée par régression logistique multiples, dans le but de rechercher des associations entre ces hémorragies mineures et le risque de saignements majeurs, d’une part, le risque d’ATE/AVC, au terme d’un suivi fixé à 180 jours après l’évènement inaugural documenté. L’analyse a été faite sur la consultation du 6ème mois, alors que la durée médiane de la période d’inclusion a été de 1,5 année. Les modifications éventuelles du traitement anticoagulant ont été prises en compte de manière descriptive dans un sous-groupe à part.

Sur les 6 771 patients qui ont participé à 18 560 consultations, 1 357 (20,0 %), ont rapporté une hémorragie mineure. Dans l’immense majorité des cas (96,4 %), les anticoagulants oraux ont été maintenus. Au cours des 6 mois qui ont suivi et dans la cohorte globale, une hémorragie majeure est survenue chez 287 patients (4,3 %), la fréquence des ATE/AVC étant estimée à 0,96 %. Les hémorragies mineures n’ont été associées à aucune majoration significative du risque hémorragique, comme le révèle l’analyse multivariée avec ajustement selon le score ATRIA  (Odds ratio OR 1,04; intervalle de confiance à 95 % IC 0,68-1,60 ; p = 0,86). Il en a été de même pour le risque d’ATE/AVC dans les 6 mois.
Les hémorragies mineures sont fréquentes chez les patients atteints d’une FA traitée par les anticoagulants oraux. Un patient sur cinq est en effet concerné, mais ces hémorragies n’ont apparemment aucune signification pronostique, dans la mesure où elles ne sont pas associées à une augmentation du risque d’hémorragie majeure pas plus qu’à celui d’accident thrombo-embolique ou d’AVC. Dans ces conditions, leur survenue n’est en rien une contre indication à la poursuite du traitement.

Ref : O'Brien EC et coll. : Prognostic Significance of Nuisance Bleeding in Anticoagulated Patients with Atrial Fibrillation. Circulation, 2018;138: 889-897. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031354

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