Les pathologies thrombo-emboliques veineuses, surtout l’embolie pulmonaire , sont une des premières causes de morts maternelles dans les pays industrialisés lors de la grossesse.

Le dernier rapport français sur la mortalité maternelle nous a montré que celles par causes directes baissent, surtout grâce à la réduction de la mortalité maternelle par hémorragie du postpartum mais la mortalité par pathologies thrombo-emboliques veineuses qui reste stable dans le temps, depuis 2001. 

L’enjeu pour ces cas considérés comme évitables au cours de la grossesse, est la prévention, le diagnostic et le traitement précoce.

Le diagnostic est un sujet de débat. Quand lancer la recherche sachant que la dyspnée à l’effort, l’orthopnée et la tachycardie sont des symptômes habituels de la grossesse ? Une fois que la suspicion est suffisamment forte, quels examens doivent être réalisés, avec quelle séquence ?
Ce travail utilise les données de l’étude internationale multicentrique ARTEMIS, qui a collecté des données d’octobre 2013 à mai 2018 dans 18 centres, spécifiquement sur les femmes enceintes avec une suspicion d’embolie pulmonaire.

Les critères d’inclusion comportaient le fait pour la patiente d’être adressée aux urgences générales ou aux urgences de gynécologie-obstétrique pour une suspicion d’embolie pulmonaire, dont la définition était une apparition ou aggravation d’une douleur thoracique ou d’une dyspnée, avec ou sans hémoptysie ou tachycardie. En fait, c’est l’étude YEARS4 qui a été reproduite et poursuivie uniquement avec des patientes enceintes.

En cas de patiente adressée pour une suspicion d’embolie pulmonaire, il fallait doser les D-dimères et se poser trois questions :

    - Y a-t-il des signes de phlébite des membres inférieurs ? (Si oui, il fallait commencer par un examen Doppler. Si positif, débuter l’anticoagulation. Si négatif, poursuivre les investigations.)
    - Y a-t-il une hémoptysie ?
    - Est-ce que l’embolie pulmonaire est le diagnostic le plus probable?

Les auteurs ont inclus près de 500 patientes enceintes et les ont classées dans quatre groupes :

  1. Aucun des trois critères et des D-dimères <1000 ng/ml = pas d’embolie pulmonaire et pas d’anticoagulation. Il y a eu une patiente avec une phlébite dans le suivi.
  2. Aucun des trois critères et des D-dimères >1000 ng/ml = angioscanner et débuter anticoagulation si positif. Il y a eu une patiente avec une embolie pulmonaire confirmée.
  3. Au moins un des trois critères et des D-dimères <500 ng/ml = pas d’embolie pulmonaire et pas d’anticoagulation. Il n’y a eu aucun accident thrombotique.
  4. Au moins un des trois critères et des D-dimères >500 ng/ml = angioscanner et débuter anticoagulation si positif. Il y a eu quinze patientes avec une embolie pulmonaire confirmée.

Au total, l’algorithme YEARS4 peut donc être appliqué aux femmes enceintes, et ainsi réduire de près de 40 % la nécessité de réaliser un angioscanner au cours de la grossesse en cas de suspicion d’embolie pulmonaire

Cet article remet au premier plan le rôle des D-dimères, abandonnés par beaucoup à cause du taux important de faux-positifs. Ils sont ici utilisés pour leur valeur prédictive négative uniquement.

Enfin, dans cette étude, il y a eu 5/74 embolies pulmonaires au premier trimestre, 8/193 embolies pulmonaires au deuxième trimestre et 7/231 embolies pulmonaires au troisième trimestre. Ces chiffres rappellent que les risques d’embolies pulmonaires existent à tous les trimestres de la grossesse et qu’une suspicion doit être gérée de la même façon tout au long de la grossesse.

En conclusion, l’utilisation des D-dimères dans un algorithme précis diminue de 40% la nécessité de réaliser un angioscanner au cours de la grossesse en cas de suspicion d’embolie pulmonaire

Ref : Gyneco on line Avril 2019 d'après New England Journal of Medicine « Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism3 »