Les maladies cardio-vasculaires sont la cause majeure de décès aux USA selon les Centers for Disease Contrôle and Prevention (CDC) . Les plus fréquentes sont les coronaropathies (43,8 %), suivies des accidents vasculaires cérébraux (16,8 %), qui sont des conséquences de l'athérosclérose (ASCVD pour Cardio-Vascular Disease) pour  potentiellement mortelles. Leur coût financier est énorme, ayant représenté 14 % de l’ensemble des dépenses de santé US en 2013-2014.

L’American Heart Association et l’American College of Cardiology (AHA/ACC), avec l’aide de 10 autres organisations, ont récemment publié, via un panel d’experts indépendants, des recommandations concernant la prise en charge des hypercholestérolémies, actualisant ainsi les précédentes données datant de 2013. Elles peuvent être résumées en 10 points.

1/ Maintenir un mode de vie satisfaisant tout au long de la vie est essentiel, notamment chez les sujets jeunes pour ainsi empêcher le développement des facteurs de risque d’ASCVD et donc le besoin de recours ultérieur aux statines. A tout âge, on note un impact bénéfique sur le syndrome métabolique.

2/ Utiliser la dose maximale de statines tolérée en prévention secondaire des ASCVD. Il faut s’efforcer de réduire le taux de cholestérol lipoprotéine de basse densité (LDL-C) autant que possible en recourant aux doses maximales tolérables. Le gain, en matière de réduction du risque, est d’autant plus conséquent que la baisse du LDL-C est plus marquée. Généralement, un traitement intensif par statines entraine une réduction du LDL-C d’environ 50 % ; c’est un objectif atteignable chez la plupart des patients à risque.

3/ Chez les patients à très haut risque, ayant présenté par exemple plusieurs accidents majeurs, il importe d’ajouter aux statines d’autres médicaments. Le but est alors de diminuer le LDL-C jusque 1,8 mmol/L (0.70 g/L) en associant, à la dose maximale de statines, de l’ézétimibe ou un inhibiteur de la proprotéine convertase subtilisine/kexin de type 9 (PCSK9). Deux essais cliniques ont, de fait, démontré que chez des patients à très haut risque CV, déjà traités par statines et dont le LDC-C restait trop élevé, l’administration d’inhibiteurs de la PCSK9 réduisait le risque d’événements pathologiques CV d’environ 15 %. Toutefois, il faut signaler que leur tolérance à long terme, au-delà de 3 ans, est encore imprécise et que leur coût élevé doit être pris en compte dans la décision thérapeutique.

4/ En cas d’hypercholestérolémie familiale, débutant souvent dans l’enfance (LDL-C ≥ 4,9 mmol/L ou 1.9 g/L), calculer le risque d’ASCVD à 10 ans est inutile mais il importe de prescrire la dose maximale de statines tolérable et, si le taux de LDL-C se maintient au-delà de 2,6 mmol/L (1g/L), d’y adjoindre de l’ézétimibe, voire un inhibiteur de la PCSK9.

5/ Les sujets âgés de 40 à 75 ans, diabétiques et dont le LDL-C dépasse 1,8 mmol/L (0.7 g/L) doivent démarrer un traitement par statines d’intensité modéré, sans calcul du risque à 10 ans. Chez les diabétiques à haut risque, une prise de statines à doses intensives est justifiée de façon à réduire le taux de LDL-C de plus de 50 %.

6/ Chez tous les adultes de 40 à 75 ans, une concertation médecin-malade est utile avant d’instaurer le traitement. Elle devra englober les facteurs de risque classiques, le risque calculé à 10 ans, les bénéfices potentiels attendus d’une modification du style de vie et de la prise de statines, aborder leur iatrogénie, les interactions médicamenteuses, prendre enfin en compte dans la décision les coûts des traitements et les préférences du sujet.

7/ Chez les personnes non diabétiques, entre 40 et 75 ans, présentant un LDL-C > 1 ,8 mmol/L (0.7 g/L) , la prise de statines à doses modérées doit être discutée, après avoir considéré dans quelle catégorie se classe le patient : risque à 10 ans faible (< 5 %), limite (de 5 à 7,4 %), intermédiaire (de 7 ,5 à 19,9 %) ou élevé (> 20 %). Dans ce dernier cas, un traitement de forte intensité s’impose. Dans les cas limite ou intermédiaire, il importe de tenir compte du bénéfice/risque individuel et des préférences du sujet.

8/ Chez les adultes âgés de 40 à 75 ans, en prévention primaire, la décision de traiter doit procéder de plusieurs facteurs : estimation du risque à 10 ans, présence de facteurs aggravants tels qu’une histoire familiale d’ASCVD précoces, un LDL-C > 4,1 mmol/L (1.60 g/L), un syndrome métabolique, une néphropathie chronique, des antécédents d’éclampsie ou de pré éclampsie, une ménopause précoce, une maladie inflammatoire ou une origine ethnique de Sud Est asiatique. Peuvent également intervenir un taux de triglycérides dépassant 2,0 mmol/L (1.75 g/L), une élévation de l’apolipoprotéine B, de la C Réactive Proteine, de la lipoprotéine (a) ou encore la prise en compte d’une diminution de l’index cheville-bras. En dernier lieu, si l’appréciation reste délicate, il est possible de s’aider de la mesure de la calcification des artères coronaires (CAC).

9/ En effet, le calcul de CAC peut améliorer la stratification du risque, notamment chez les individus entre 40 et 75 ans, dont la valeur du LDL-C se situe entre 1,8 (0.7 g/L) et 4,9 mmol/L (1.90 g/L) et dont le risque, estimé par les équations de cohorte, se situe entre 7,5 et 19 ,9 %. Si le score CAC est de zéro unité Agatston, on peut ne pas initier de traitement (sauf en cas de tabagisme ou d’antécédents familiaux sévères). Si le score se situe entre 1 et 99 unités, un traitement peut être proposé, notamment après 55 ans. Au-delà d’un score de 100 unités Agatston ou du 75e  percentile, il est formellement indiqué, après discussion médecin-malade.

10/ Dans tous les cas, les recommandations soulignent la nécessité de suivre l’adhésion médicamenteuse, de modifier le style de vie et d’apprécier les modifications du taux de LDL-C après 4 à 12 semaines de traitement ou d’ajustement. Les médecins ont, de fait, souvent tendance à mal estimer l’adhésion de leurs patients.

En résumé, les recommandations 2018 AHA /ACC pour le traitement de l’hypercholestérolémie reposent sur une approche basée sur des preuves. Leur but est de tenter de réduire le risque d’atteintes cardiaques et cérébrales. En comparaison avec les recommandations émises en 2013, celles de 2018 insistent sur l’importance de la baisse du LDL-C et de la surveillance à long terme, sur les modifications du mode de vie dès le jeune âge afin de réduire le risque vie entière et donc la nécessité d’une prévention médicamenteuse à un âge plus tardif.

Ref : Grundy S M et coll. : 2018 Cholesterol Clinical Practice Guidelines Synopsis of the 2018 American Heart Association/ American College of Cardiology/ Multi Society Cholesterol Guidelines. Annals Intern Med., 2019 ; 170, 11. doi: 10.7326/M19-0365.