L’hypercholestérolémie familiale (HCF) est une maladie génétique  fréquente (un sujet sur 200 à un sujet sur 500 pour la forme hétérozygote) qui se transmet sur le mode autosomique dominant. Les mutations causales touchent le plus souvent les gènes qui codent pour les récepteurs impliqués dans l’épuration du LDL-cholestérol (LDL-C), notamment le gène LDLR : La présence d’un seul allèle muté qui définit l’état hétérozygote et suffit pour entraîner des élévations souvent impressionnantes des concentrations plasmatiques du LDL-C, très tôt dans la vie, parfois dès la naissance.

Dans la forme hétérozygote, le LDL-cholestérol dépasse le plus souvent 2 g/l jusqu’à atteindre des valeurs supérieures à 3,25 g/l. Dans la forme homozygote, les valeurs du LDL-cholestérol sont généralement supérieures à 5 g/l. Le dépistage dans les familles à risque ou en cas de symptômes évocateurs (xanthomes tendineux, des xanthélasmas ou des arcs cornéens prématurés) est capital.

Le risque cardiovasculaire est donc d’emblée très élevé au point que de nombreux patients vont développer prématurément une maladie cardiovasculaire souvent sévère. Face à cette menace, les statines représentent le traitement de référence et, compte tenu de la précocité de l’athérogenèse, il est conseillé de les prescrire le plus tôt possible. Les recommandations de l’European Atherosclerosis Society et de l’American College of Cardiology–American Heart Association font consensus : il est proposé de débuter les statines entre l’âge de 8 et 10 ans, mais si le bénéfice thérapeutique est clairement établi chez l’adulte, force est de constater que, chez l’enfant, les données à long terme sont peu nombreuses.

Une étude longitudinale d’une durée de vingt années vient combler cette lacune. Elle a inclus 214 patients atteints d’une HCF confirmée d’un point de vue génétique dans 98 % des cas. Tous avaient participé préalablement à un essai randomisé mené contre placebo d’une durée de deux ans dont l’objectif avait été d’évaluer l’efficacité et l’acceptabilité de la pravastatine. Le traitement avait été débuté entre l’âge de 8 et 18 ans. Les participants ont été invités à un suivi clinique et biologique à long terme, de même que les membres de leur fratrie indemnes d’ HCF.

Au total, 184 patients de la cohorte d’origine (86 %) et 77 membres de la fratrie d’origine (81 %) ont été suivis sur le long terme. Dans 95% des cas les données concernant les évènements cardiovasculaires (ECV) éventuels ont été accessibles. Pour ce qui est de la mortalité cardiovasculaire, l’information a pu être obtenue dans 100 % des cas.

Chez les patients, les concentrations moyennes de LDL-C ont diminué, passant de 2,37 à 1,61 g/L, ce qui représente une variation de 32 % par rapport à l’état basal. Des taux de LDL-C < 1 g/L correspondant aux objectifs thérapeutiques ont été atteints chez 37 participants (20 %).

L’incidence cumulée des ECV survenus en vingt ans, à un âge moyen de 39 ans, a été nettement plus faible chez les enfants traités dès leur plus jeune âge que chez leurs parents, soit 1 % versus 26 %. Il en a été de même pour la mortalité cardiovasculaire, les chiffres correspondants étant respectivement de 0 % et 7 %.

Cette étude confirme le bien-fondé des recommandations actuelles. En cas d’HCF, la prescription de statines dès l’enfance réduit le risque de MCV à l’âge adulte et freine l’athérogenèse comme le suggère la mesure régulière de l’EIM carotidienne au sein d’une cohorte suivie pendant vingt années. Ces résultats et le recours possible à des traitements efficaces rehausse l'importance du dépistage biologique et de la prestation de conseil du biologiste


Ref : Luirink IK et coll. : 20-Year Follow-up of Statins in Children with Familial Hypercholesterolemia. N Engl J Med., 2019; 381(16): 1547-1556. doi: 10.1056/NEJMoa1816454.