Chaque année aux États-Unis, plus de 20 millions de personnes sont explorées dans les services d'Urgence pour une suspicion d’infarctus du myocarde (IDM). On estime que, parmi elles, 5 % présentent un syndrome coronarien aigu.
Les tests de troponine cardiaque à haute sensibilité (hs-cTn) permettent une quantification inférieure au 99ème percentile (seuil d'IDM). Le protocole standard comporte une mesure de hs-cTn à 0 et à 3 heures ce qui contribue à l'engorgement des Urgences.
Des études observationnelles semblent montrer que les protocoles d'évaluation de l'infarctus avec des mesures à 0 et 1 heure, utilisant des valeurs inférieures au 99ème percentile, ont une valeur prédictive négative élevée. Les études non randomisées mettant en œuvre ces protocoles accélérés de hs-cTn à 0/1 heure montrent de faibles taux de décès et d’IDM à 30 jours. Des essais prospectifs randomisés sont toutefois indispensables pour recommander l'utilisation de protocoles accélérés et la sortie des patients à faible risque sans autre test cardiaque ni application d'un score de risque.
C'est cette lacune que se propose de combler l'essai RACE-IT, un essai randomisé mené dans 9 services d'Urgences et qui a recruté 32 609 patients évalués pour un possible IDM. L'objectif principal d'évaluer les résultats d'un protocole accéléré de hs-cTn 0/1 heure par rapport à un protocole de soins standard 0/3 heures parmi les patients sortis en toute sécurité des Urgences, c’est-à-dire sans décès ni IDM à 30 jours.
Tous les patients avec des concentrations de hs-cTn initiales inférieures ou égales au 99ème percentile ont été inclus. Les patients dont l'IDM avait été exclu par le protocole 0/1 heure ont pu quitter les Urgences. Les patients du protocole de soins standard ont eu des tests de troponine à 0 et 3 heures et l'application d'un score HEART modifié pour être éligible à la sortie.
Respectivement, 13 505 et 19 104 patients ont été évalués dans les groupes de soins standard et de protocole accéléré, dont 19 152 (58,7 %) sont sortis directement des Urgences. Il n'y a pas eu de différence significative entre les soins standards et le protocole accéléré pour ce qui est des sorties en toute sécurité (59,5 % vs 57,8 %. À 30 jours, 90 décès ou IDM ont été enregistrés, dont 38 (0,4 %) dans le groupe des soins standard et 52 (0,4 %) dans le groupe du protocole accéléré (aOR = 0,84 [0,43 à 1,68]).
En conclusion, cet essai d'application d'un protocole accéléré 0/1 heure pour exclure l'IDM à l'aide de la hs-cTn n'a pas modifié les chances d'une sortie plus sûre des Urgences, par rapport aux soins standard.
il y a même eu chez les patients dont l'IDM a été exclu dans l'heure selon le protocole accéléré (54,7 %) une augmentation significative de la proportion de sorties des Urgences en toute sécurité par rapport au protocole standard. Cependant, chez ceux dont l’IDM n’avait pas été exclu dans l’heure, les chances de sortie en toute sécurité ont diminué. L'introduction du protocole accéléré n'a pas été inférieure aux soins standards en ce qui concerne les taux de décès ou d'infarctus à 30 jours. Il n’y a eu aucune différence dans les procédures de revascularisation à 30 jours.
Le protocole accéléré de 0/1 heure a donc permis de réduire le temps nécessaire pour exclure un IDM… mais n’oublions pas que d'autres facteurs peuvent s’avérer plus importants pour déterminer quels patients peuvent sortir rapidement des Urgences en sécurité et que cet essai n'est pas sans reproche (les scores HEART n'ont pas été enregistrés et il n’a pas utilisé de seuils spécifiques au sexe).
Ref : Miller J, Cook B, Gandolfo C, et al ; RACE-IT Research Group. Rapid Acute Coronary Syndrome Evaluation Over One Hour With High-Sensitivity Cardiac Troponin I: A United States-Based Stepped-Wedge, Randomized Trial. Ann Emerg Med. 2024 Oct;84(4):399-408. doi: 10.1016/j.annemergmed.2024.04.024.