La périménopause est la période pendant laquelle apparaissent les signes biologiques et/ou cliniques annonçant l'approche de la ménopause. Par définition, elle couvre au moins l'année qui suit les dernières règles, date à laquelle la ménopause est officiellement diagnostiquée (12 mois d’aménorrhée). L'âge médian du début de la périménopause se situe autour de 47 ans, avec une expression variable d'une femme à l'autre. Sa durée peut fluctuer avec une médiane d'environ quatre ans. Elle est influencée par l'âge de début des troubles du cycle, l'ethnie et l'indice de masse corporelle. Dans certains cas, cette phase de transition peut être très courte, entraînant un arrêt brutal des règles sans trouble du cycle préalable, mais elle est le plus souvent précédée de symptômes en lien avec des phases d’hypo et d’hyperoestrogénie qui caractérisent la pré-ménopause. Elle peut être schématiquement divisée en 3 phases :
● La première phase dite "phase folliculaire courte", se caractérise par un raccourcissement des cycles. Elle résulte de la diminution progressive du capital folliculaire ovarien et de l'appauvrissement de la qualité des ovocytes. Cela entraîne une altération du recrutement et de la dominance folliculaire. Les cellules de la granulosa deviennent moins sensibles à la FSH. On observe une baisse des sécrétions d'inhibine B et d'hormone anti-müllérienne, puis une augmentation de la libération de FSH.
Cliniquement, les cycles deviennent plus courts (< 25 jours), avec une phase folliculaire réduite (de 9 à 10 jours), et une ovulation plus précoce. Ce phénomène peut entraîner la formation de kystes fonctionnels, particulièrement fréquente durant cette phase. De plus, une maturation multi-folliculaire peut provoquer une hyper-œstrogénie. Cela se manifeste par divers symptômes tels que des mastodynies, des troubles de l'humeur (irritabilité, angoisse, troubles du sommeil), des troubles neuro-végétatifs (troubles du transit, nausées, asthénie), des céphalées ou encore une prise de poids. Cette hyperœstrogénie peut révéler ou aggraver des pathologies mammaires (mastodynies invalidantes, mastopathie fibrokystique) et/ou utérines œstrogéno-dépendantes (hyperplasie endométriale, myomes, adénomyose, endométriose).
● La 2e phase, dite « phase de corps jaune inadéquat » est caractérisée par la raréfaction des follicules et leur mauvaise qualité, ainsi qu'une inefficacité croissante de la FSH à induire une maturation folliculaire normale. Les cycles deviennent anarchiques, avec des phases folliculaires prolongées et des phases lutéales courtes. Les ovulations surviennent de manière sporadique et imprévisible. L'élévation progressive de la FSH, amorcée lors de la première phase, s'accentue.
Le corps jaune, de mauvaise qualité, entraîne une phase lutéale plus courte (10-12 jours) avec une concentration de progestérone plasmatique diminuée. Parallèlement, le taux d'œstradiol plasmatique peut être élevé (> 200 pg/ml), secondaire à l'hyperstimulation de la FSH, d’où des signes d'hyperœstrogénie persistants (mastodynies, etc.).
Tous les symptômes cliniques peuvent se manifester pendant cette phase.
● La 3e phase est celle de l’allongement des cycles. Les follicules deviennent résistants à la FSH, ce qui empêche une maturation folliculaire complète à chaque cycle. Les cycles sont souvent très longs. De façon aléatoire, une maturation folliculaire peut se produire, entraînant parfois une ovulation. Les menstruations se raréfient. Une alternance de phases d'hyperœstrogénie et d'hypo-œstrogénie peut survenir avant d'aboutir à une phase d'hypo-œstrogénie complète avec disparition définitive des menstruations, signe de la ménopause.
La périménopause se manifeste cliniquement par une très grande variabilité des signes cliniques. La plupart du temps, la femme subit une redistribution androïde des graisses, avec une prise de poids qui débute souvent avant la ménopause, d'où l'importance de mesures de prévention, alimentaires et d’exercice physique. Cliniquement, et bien avant la ménopause chez certaines femmes, un syndrome climatérique peut apparaître.
L'association de l'âge avec des troubles du cycle est souvent suffisante pour établir le diagnostic de périménopause, qui est exclusivement clinique, dans la grande majorité des cas. En raison de l'importante variabilité des taux hormonaux, les dosages hormonaux à visée diagnostique sont habituellement inutiles dans le contexte de périménopause sauf femmes ayant eu une hystérectomie chez qui les tests hormonaux (FSH et œstradiol) conservent un intérêt ponctuel en cas de symptômes vasomoteurs très sévères. En revanche, le test au progestatif est souvent utile en cas d'aménorrhée prolongée, situation qui peut poser un défi diagnostique. Outre éliminer une grossesse, il convient de déterminer s'il s'agit d'une ménopause sans symptômes vasomoteurs ou d'une phase de péri-ménopause avec sécrétion d'œstradiol mais taux insuffisant de progestérone. Cette dernière situation peut favoriser l'apparition de pathologies, notamment endométriales. Il est donc essentiel, en cas d'aménorrhée chez une femme de plus de 45 ans, de vérifier l'absence d'hyperœstrogénie relative, notamment à l'aide d'un test au progestatif. En pratique, un progestatif est administré pendant 10 jours (progestérone à la dose de 200 mg ou dydrogestérone 2 cps). Si l'endomètre est normal et que la sécrétion d'œstrogènes est suffisante, une hémorragie de privation hormonale survient dans les 2 à 3 jours suivant l'arrêt, le test est alors positif. A contrario, l'absence de règles indique une carence œstrogénique et donc le fait que la femme est en ménopause (à interpréter selon le contexte d’aménorrhée prolongée en tenant compte de l’âge de la patiente, notamment). Il y a alors la possibilité de prescrire un traitement hormonal de la ménopause (THM), ce qui n’est pas le cas en périménopause.
Le bilan de santé complémentaire comprend une évaluation cardiovasculaire (de laquelle dépendra ensuite la possibilité de prescrire un THM une fois la ménopause effective); le dépistage du risque fracturaire est possible par la mesure de la densité minérale osseuse (DMO). Enfin, la consultation en périménopause est l’opportunité pour le médecin de vérifier les dépistages oncologiques : mammographie, cancers colorectal et col de l’utérus par la recherche de sang dans les selles et d'ADN HPV sur frottis cervical.
Outre un sevrage tabagique, un régime alimentaire pauvre en graisses et en sucres d'absorption rapide, mais riche en légumes verts, crudités, poissons et comprenant un à deux fruits par jour, est conseillé. Un apport suffisant en calcium et en vitamine D est également recommandé.
Une activité physique régulière est également préconisée. Elle peut consister en 30 à 45 minutes de marche rapide trois à quatre fois par semaine, ou en deux à trois heures d'exercice physique hebdomadaire
Ref : https://www.lequotidiendumedecin.fr/fmc-recos/la-perimenopause