Les recommandations HAS et les évolutions récentes de la nomenclature ont redéfini la stratégie de dépistage et suivi des maladies thyroïdiennes en France. Seule la TSH est recommandée en première intention et les examens complémentaires éventuels dépendent de la "normalité" du résultat par rapport à des intervalles de référence. La pertinence de ceux-ci est donc fondamentale pour la conduite à tenir. À titre d’exemple particulièrement fréquent dans la pratique courante, le dosage systématique de la TSH plasmatique conduit fréquemment à évoquer le diagnostic d’hypothyroïdie fruste chez le sujet âgé en bonne santé apparente. Et si s’il s’agissait de facto d’un artefact diagnostique induit par des intervalles de normalité arbitraires.
La question semble aussi pertinente qu’actuelle et il suffit pour s’en convaincre de parcourir les résultats d’une étude de cohorte transversale, basée sur les données de l’enquête américaine NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) (8 308 participants âgés d’au moins 20 ans) et celles d’une cohorte multicentrique constituée en Chine (49 hôpitaux, 10 provinces, 314 302 participants âgés d’au moins 18 ans). Dans tous les cas, il n’existait aucune maladie thyroïdienne connue et aucune hormonothérapie thyroïdienne n’était en cours. Sur le plan biologique, les taux plasmatiques d’anti-TPO et d’anti-thyroglobuline étaient normaux. Les biomarqueurs plasmatiques suivants ont été systématiquement dosés : TSH, T4 libre, T3 libre (ainsi que et T3 totale et rT3 non utilisées en France). C’est la modélisation LMS (Lambda-Mu-Sigma) qui a été utilisée pour caractériser la distribution des variables précédemment définies en fonction de l’âge. Ont été également pris en compte le sexe et l’origine ethnique (Blancs non hispaniques, Noirs non hispaniques, Noirs, Hispaniques, autres) ce qui est interdit en France. Pour chaque combinaison d’âge, de sexe et d’origine ethnique, a été défini un intervalle de normalité compris entre les valeurs du 2,5e et du 97,5e percentile de la distribution des variables au sein des deux cohortes.
De cette approche, il ressort clairement que la TSH plasmatique augmente avec l’âge : chez les 20-30 ans, la médiane est d’environ 1,1 à 1,3 mUI/l, alors que, chez les plus de 80 ans, elle double (2,3 à 2,6 mUI /l). Ses taux sont plus élevés chez la femme (et plus faibles chez les Afro-Américains). Les taux plasmatiques de FT4 sont relativement stables, quoiqu’un peu plus élevés chez la femme alors qu'ils décroissent légèrement avec l'âge.
Si l’on se réfère aux valeurs normales actuelles (indépendamment de l’âge, du sexe et de l’ethnie), la prévalence de l’hypothyroïdie fruste est estimée à 2,4 % entre 20 et 29 ans, alors qu’elle atteint 5,9 % chez les plus de 70 ans. Le recours aux intervalles de normalité ajustés aux facteurs précédents change radicalement la donne : près d’un participant sur deux (48,5 %) passe de l’hypothyroïdie fruste à l’euthyroïdie, cette reclassification étant particulièrement opérante chez les femmes et les Blancs. Il en va de même en cas d’hyperthyroïdie fruste : près d’un tiers des sujets (31,2 %) devenant euthyroïdien du simple fait du changement de normes, notamment les femmes, les Noirs et les Hispaniques.
Cette étude transversale attire l’attention sur la possibilité de surdiagnostics d’hyper- ou d’hypothyroïdie fruste notamment chez la femme âgée, mais elle ne permet pas, à elle seule, de redéfinir des intervalles de normalité ajustés (âge, sexe, ethnie) qui auraient une portée universelle, loin de là. L' intervalle de normalité pour la TSH est donc à revoir, si possible en fonction des caractéristiques populationnelles.
Les valeurs de référence standard (notamment pour la TSH) peuvent sous-estimer ou surestimer la signification clinique d’anomalies purement biologiques : c’est un fait subodoré de longue date et d’ores et déjà signalé par certains laboratoires. Il convient d’envisager une redéfinition des intervalles de normalité, à la lueur de ces résultats, ce qui exige des cohortes multiethniques et diversifiées, mais aussi importantes. Une TSH limite ou légèrement élevée chez un patient âgé ou, a fortiori, très âgé doit être analysée avec circonspection : une valeur de 6,0 mUI/l chez une femme de 88 ans qui ne se plaint de rien pourrait être ni plus ni moins que… physiologique. De facto, une borne supérieure de l’intervalle de normalité estimée actuellement à 4,5 mUI/l quel que soit l’âge ne semble plus être réaliste. Un seul dosage de TSH ne suffit pas et la mise en route d’un traitement spécifique ne peut se faire qu’à la lueur de l’examen clinique ou de l’anamnèse, tout autant que du bilan thyroïdien complet incluant notamment FT3 et FT4 ainsi que les Ac anti-thyroïdiens et d'autres examens pour le bilan étiologique.
Ref : Li Q, Tang Y, Yu X, et al J. Thyroid Function Reference Intervals by Age, Sex, and Race : A Cross-Sectional Study. Ann Intern Med. 2025 Jul;178(7):921-929. doi: 10.7326/ANNALS-24-01559.