Documents utiles pour la constitution d'un dossier d'IAC
Partie administrative :
- Pièces d'identité des deux membres du couple
- Acte de mariage ou certificat de concubinage ou attestation de vie commune (2 ans minimum)
- Photocopie attestation 100% stérilité (Demande individuelle pour chaque membre du couple, faite par le médecin auprès de la caisse : facultatif).
- Adresse et coordonnées téléphoniques fiables (y compris portables) du couple pour pouvoir les contacter rapidement
- Ordonnance d'IAC à renouveler 6 fois
Partie médicale :
- Examen clinique des deux partenaires et indication de l'IAC (ces informations pouvant être reportées sur le dossier clinico-biologique ou faire l'objet d'un courrier du clinicien pour le biologiste)
- Groupes sanguins ABO Rh Kell des 2 partenaires et RAI pour la patiente.
- Exploration du cycle : bilan hormonal entre J2 et J5 (FSH, LH, Oestradiol, AMH, PRL, +/- TSH, +/- Ac Anti TPO) +/- courbe de T
- Hystérosalpyngographie (moins de 3 ans sauf si GEU, pathologie ou chirurgie pelvienne intercurrente) ou tout autre examen attestant de la perméabilité tubaire.
- Bilan spermiologique : Spermogramme / Spermocytogramme / TMS / datant de moins de 6 mois et faits au laboratoire. Spermoculture datant de moins de 3 mois.
- Bilan sérologique (à faire dans un laboratoire accrédité): Sérologie HIV, hépatites B et C, Syphilis, Chlamydiae trachomatis pour les 2 partenaires (+/- CMV, toxoplasmose et rubéole pour compléter le bilan féminin) datant de 3 mois pour la première IAC et à renouveler si > 12 mois pour les IAC suivantes.
- Consultation avec le biologiste. Elle doit êre réalisée au minimum un mois avant la première tentative (délai de reflexion obligatoire légal). Elle est obligatoire et permet :
- de s'assurer que tous les éléments précédents sont présents et que l'indication d'IAC est pertinente.
- d'apporter des information complémentaires au couple (guide, discutions) et de recueillir son consentement. L'ensemble des données est recueilli sur le dossier clinico-biologique
Pour toute information complémentaire, téléphoner au laboratoire Vialle : 04 95 30 17 40
- Volet administratif : Marie-Noëlle ALIBERT, Sylvie FONTANA, Lei BI
- Volet médical : Laurent CHARPENEL, Florence CRISTIANI et Jean-Michel VIALLE
Source : arrêté d'Août 2010 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en AMP.