Les méthodes de dosage ultrasensibles de la troponine I cardiaque (cTnI) ouvrent des perspectives nouvelles dans le diagnostic des syndromes coronaires aigus (SCA) grâce à une sensibilité accrue qui permet d’identifier en théorie plus de patients à risque. Cette hypothèse théorique se concrétise-t-elle dans en pratique courante ? Le pronostic des SCA avérés en est-il pour autant amélioré ? Ces questions méritent d’être posées, car il existe fréquemment un décalage entre l’amélioration de la sensibilité d’un examen et son influence sur le devenir des patients. Dans le cas de la hs-cTnI, force est de constater qu’il manque des études concluantes pour répondre aux questions qui se posent. C’est là tout l’intérêt d’un essai randomisé publié dans le Lancet. Son objectif a été d’évaluer la valeur pronostique de ce biomarqueur face à une suspicion clinique ou ECG de SCA. Sa prise en compte dans le contexte de l’urgence permet-elle notamment de réduire le risque d’infarctus du myocarde (IDM) ultérieur ou encore la mortalité cardiovasculaire ?

Il s’agit d’un essai randomisé par grappes et par étapes, le cluster randomization trial des anglosaxons, au cours duquel le tirage au sort s’applique, non à des individus isolés, mais à des groupes de sujets. Les unités de randomisation, au nombre de dix, ont été en l’occurrence des centres de soins secondaires ou tertiaires implantés en Écosse. Tous les participants avaient été admis dans un service d’urgences hospitalier devant une suspicion clinique de SCA.

Les hôpitaux participants ont été affectés par tirage au sort, à l’utilisation précoce (5 hôpitaux) ou tardive (5 hôpitaux) du critère diagnostique évalué, en l’occurrence une valeur de troponine hypersensible supérieure à la valeur du 99ème percentile mesurée dans une population de sujets sains par un test doué d’une précision acceptable (idéalement un coefficient de variation < 10 %), en tenant compte du sexe : dans un groupe, ce critère dérivé du dosage de la hs-cTnI a été introduit immédiatement après une phase de validation (6-12 mois) et, dans l’autre, différé d’au moins 6 mois. L’essai s’est donc bien déroulé en deux étapes au cours desquelles la troponine a été dosée avec les deux méthodes, standard et ultrasensible. Les patients ont été in fine reclassifiés en fonction des valeurs anormales des concentrations de hs-cTnI, dès lors que les valeurs de cTnI étaient jugées normales, inférieures au seuil diagnostique défini par le dosage standard, là aussi en tenant compte du 99ème percentile des valeurs de référence.

Le critère de jugement primaire a combiné les IDM survenus ultérieurement et les décès d’origine cardiovasculaire, dénombrés dans l’année qui a suivi le tableau clinique inaugural. Le pronostic a été comparé chez les patients reclassifiés par le dosage ultrasensible avant et après sa mise en œuvre.

Entre le 10 juin 2013 et le 3 mars 2016, l’essai a inclus consécutivement 48 282 patients (âge moyen 61+/-17 ans, 47 % de femmes). Plus d’une fois sur 5 (n=10 360, 21%), les taux de cTnI étaient supérieurs au 99ème percentile des valeurs normales définis par le dosage standard. Le recours à la hs-cTnI a permis de reclassifier 1771 des 10 360 patients (17 %) dont l’IDM ou la souffrance myocardique n’avaient pas été identifiés par le dosage classique. Un IDM aigu de type 1 n’a été affirmé que dans un tiers des cas avec ce critère.

 

Chez ces patients reclassifiés, dans l’année qui a suivi, le critère primaire a concerné : (1) 105 patients sur 720 (15 %) au cours de la phase de validation ; (2) 131 patients sur 1051 (12 %) au cours de la mise en œuvre du test ultrasensible.

 

L’utilisation d’un dosage ultrasensible de la cTnI conduit de facto à identifier un plus grand nombre de patients soupçonnés d’un SCA avec un IDM ou une souffrance myocardique : cette éventualité concerne 17 % des patients (1771/10360) ce qui témoigne de la très haute sensibilité du dosage : rien de surprenant, car cette méthode détecte des concentrations de troponine 10 à 100 fois plus faibles (de l’ordre du picogramme) que celles détectées par les méthodes de dosages dites traditionnelles. 

Cette performance ne semble cependant en rien affecter le pronostic cardiovasculaire dans l’année qui suit, que l’on prenne en compte la mortalité cardiovasculaire ou le risque d’IDM. De ce fait, le seuil de positivité fixé au 99ème percentile des valeurs d’une population de référence pour poser le diagnostic d’IDM est-il justifié ? La question se pose, de même que la valeur pronostique à un an de ce "seuillage" empirique in fine décevant, si l’on se réfère aux résultats de cette étude… qui restent à confirmer, cela va de soi.

 

Il faut souligner qu’il s’agit là du premier essai randomisé à se pencher de manière aussi fine sur la problématique évoquée, le premier aussi à illustrer, preuves à l’appui, de l’éternel conflit entre sensibilité et spécificité, les deux performances étant de facto inversement corrélées. En règle, toute augmentation de la sensibilité se traduit par une … baisse de la spécificité, ce qui conduit en général à revoir les critères de positivité, dans un souci d’optimisation, ce qui n’est pas encore le cas pour la troponine ultrasensible…

 

Ref : Anoop SV Shah et coll. High-sensitivity troponin in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndrome: a stepped-wedge, cluster-randomised controlled trial. Lancet 2018 (28 août), publication avancée en ligne.