Les professionnels de santé sont depuis longtemps sensibilisés aux BMR (bactéries Multi-Résistantes), au premier rang desquelles les SARM et les EBLSE qui ont depuis 20 ans largement diffusées en milieu hospitalier mais également communautaire. Des mesures préventives et correctives ont été envisagées pour en limiter les conséquences négatives mais elles n’ont pas malheureusement pas empêché l’apparition ces dernières années de BHR (Bactéries Hautement Résistantes aux ATB), qui en sont la pointe extrème et posent des problèmes encore plus importants. Il s’agit essentiellement des EPC po KPC (Entérobactéries ou Klebsielles Productrices de Carbapénèmases) et des EEV (Entérocoques Résistants à la Vancomycine). Leur réservoir commun est la flore digestive commensale. Elles ont émergé du fait de la surconsommation d’ATB, en particulier à spectre large (C3G, fluoroquinolones ou très sélectives comme la rifampicine) dont elles ont bénéficié du fait de la destruction de la flore sensible. Les voyages à l’échelle intercontinentale ont favorisé tout à la fois l’acquisition de nouveaux mécanismes de résistance et leur rapatriement dans des populations naïves avec un risque épidémique important.
La question prioritaire en cette période d’émergence est la gestion du risque de diffusion lors de leur détection. Elle va dépendre du moment du prélèvement par rapport à la date d’hospitalisation et du contexte épidémique. Les mesures appropriées sont résumées dans le tableau ci-dessous.
Stratégie de maîtrise des BHR
- Dans les 48h après admission :
- Chambre seule + précautions « contact » type BMR
- Organisation des soins par l’EOH
- Pas de recense-ment des sujets contacts
- Dépistage transversal hebdomadaire
- Plus de 48h après admission
- Chambre seule + précautions « contact » type BMR
- Organisation des soins par l’EOH
- Arrêt des transferts et limitation des admissions (cas urgents)
- Liste des contacts avec dépistage à J0 et J7
- Renforcement en personnel à prévoir
- Chambre seule ou regroupe-ment + précautions « contact » type BMR
- Organisation des soins par l’EOH
- Arrêt des transferts et limitation des admissions (cas urgents)
- Liste des contacts avec dépistage à J0 et J7
- Unité spécifique avec personnel dédié
- Chambre seule ou regroupe-ment + précautions « contact » type BMR
- Organisation des soins par l’EOH
- Arrêt des transferts et limitation des admissions (cas urgents)
- Liste des contacts avec dépistage à J0 et J7
- 2 unités spécifiques distinctes pour porteurs et contacts avec personnel dédié
Concernant le dépistage, il doit être effectué par écouvillonnage rectal sur des milieux sélectifs et enrichis pour que le dépistage soit à la fois sensible et spécifique. En cas de dépistage négatif, un 2ème prélèvement à J7 est conseillé pour confirmer l’absence de portage. On peut hiérarchiser la conduite à tenir de façon schématique : 1er dépistage négatif, reprise des admissions possible, 2ème dépistage confirmant la négativité, reprise des transferts possibles.
Ces recommandations sont à adapter en fonctions de circonstances particulières (regroupement difficile pour certains patients immunodéprimés) et de l’analyse de risques effectuée par l’EOH dont le rôle est prépondérant. Son intervention doit être rapide et soutenue, la fin de crise étant souvent plus difficile à géréer que le début avec un risque de relâchement (les acquisitions de BHR secondaires sont le plus souvent précoces, mais elles peuvent être très tardives, jusqu’à 53 j après le cas index).
Les mesures à long terme pour enrayer l’émergence des BHR repose essentiellement sur le bon usage des ATB. La décolonisation n’est pas indiquée chez les porteurs simples avec risque d’augmentation de la pression de sélection des ATB.
Option Bio 29/05/2013 – Communication des 32èmes RICAI