La PCR en temps réel est fondée sur la détection et la quantification des produits d’amplification au cours de la réaction de PCR , dans le tube fermé , plutôt qu’à la fin de la réaction comme c’est le cas des techniques de PCR classiques. Elle présente l’avantage de quantifier l’acide nucléique viral initial sur un intervalle plus étendu de valeurs que les techniques classiques, et ce ,avec la même efficacité mais plus de sensibilité.
1) Utilisation de la PCR en temps réel au cours des hépatites virales B
La détection de l’ ADN du HBV n’a d’intérêt que chez le porteur chronique de l’antigène HBs , le diagnostic d’hépatite B aiguë étant exclusivement fondé sur les tests sérologiques.
La détection de l’ ADN du HBV et sa quantification ont une valeur pronostique et sont donc d’autant plus importantes que seuls les porteurs chroniques du HBV « réplicants » c’est-à-dire ayant une réplication virale cliniquement significative , sont éligibles pour un traitement antiviral.
ØCas du suivi des malades non traités
Le traitement antiviral n’est pas recommandé habituellement lorsque l’ADN du HBV est indétectable ou inférieur à 103- 104 UI/ml. Seule une surveillance régulière comprenant outre les aminotransférases, TP, alpha-foetoprotéine, échographie hépatique, la quantification de la charge virale tous les 4 à 6 mois à l’aide d’une méthode ayant un seuil de détection le plus bas possible permet de détecter précocement une éventuelle ascension révélant une aggravation de la maladie hépatique.
Du fait de leur sensibilité accrue , les méthodes de PCR en temps réel sont les techniques de choix pour le suivi des hépatites virales chroniques B non traitées.
ØCas du suivi des malades traités
Le traitement de l’hépatite chronique B repose sur l’utilisation de l’interféron alpha pégylé ou d’analogues nucléos(t)idiques. qui inhibent la polymérase virale..
Le choix thérapeutique est orienté par la mesure de la charge virale : une charge faible orientera plutôt vers un traitement court par l’interféron alpha pégylé alors qu’une charge élevée orientera plutôt vers un traitement prolongé par les analogues nucléos(t)idiques.
Les méthodes de PCR en temps réel présentent un avantage certain par rapport aux techniques classiques : en raison de leur intervalle de quantification linéaire étendu : elles permettent ainsi une quantification exacte des fortes charges virales souvent observées avant le traitement.
La mesure de la charge virale est un paramètre essentiel d’évaluation de l’efficacité du traitement antiviral car il arrive qu’ une bonne réponse initiale au traitement (réduction de la charge virale d’au moins 1 LogUI/mL) soit suivie ,après quelques semaines d’une rechute (réascension de la charge virale d’au moins 1 LogUI/mL) révélatrice d’ une possible résistance du HBV au traitement, due à la sélection de virus mutants résistants. Là encore, la grande sensibilité des techniques de PCR en temps réel permet un diagnostic beaucoup plus précoce de la rechute qu’avec les techniques classiques.
2) Utilisation de la PCR en temps réel au cours des hépatites virales C
La détection de l’ARN du HCV à l’aide d’une technique sensible (seuil inférieur à 50 UI/mL) en l’absence d’anticorps anti- HCV signe avec certitude une hépatite C aïgue ou récente.
La présence simultanée d’ARN du HCV et d’anticorps anti- HCV permet d’affirmer l’infection virale mais ne permet pas de distinguer l’infection aiguë de l’infection chronique.
L’ hépatite chronique C est caractérisée par la présence simultanée d’anticorps anti- HCV et d’ARN du HCV chez des patients présentant des signes cliniques et/ou biologiques d’hépatopathie chronique . Dans ce cas, la meilleure sensibilité analytique des techniques de PCR en temps réel n’apporte pas de bénéfice considérable au diagnostic car les niveaux de charge virale sont généralement élevés, voisins de 5x104 ou 5x105 .
ØSuivi des hépatites chroniques C non traitées
Chez les patients pour lesquels le traitement antiviral n’est pas indiqué, la quantification de l’ARN viral n’a aucune valeur pronostique, car la charge virale n’est pas corrélée à la sévérité de l’atteinte hépatique, ni à sa progression. Cette progression doit être évaluée régulièrement par biopsie hépatique ou par l’utilisation de marqueurs non invasifs, tels que les marqueurs sérologiques (fibrotest) ou l’élastométrie, qui permettent un suivi plus rapproché.
ØSuivi du traitement des hépatites chroniques C
Le traitement de l’hépatite chronique C repose sur l’utilisation combinée d’interféron alpha pégylé et de ribavirine. La décision de traiter ou non, repose sur la prise en compte de divers paramètres tels que la sévérité de l’atteinte hépatique, le génotype viral, et les éventuelles contre-indications; l’objectif de ce traitement étant la réponse virologique prolongée, définie par l’absence d’ARN du HCV détectable dans le sérum 24 semaines après l’arrêt du traitement, à l’aide d’une technique sensible ayant un seuil de détection inférieur ou égal à 50 UI/ml, ce qui traduit le plus souvent une guérison définitive de cette infection.
La détermination du génotype viral doit être réalisée car elle conditionne les modalités du traitement. En effet, les malades infectés par le génotype 1 (le plus résistant au traitement) doivent avoir une détermination et un suivi de la charge virale particuliers au cours du traitement :,une décroissance de la charge virale d’au moins 2 Log10 UI/ml ou une charge inférieure à 50UI/ml, 12 semaines après le début du traitement, montrent qu’il doit être poursuivi. Par contre si cette décroissance a été inférieure à 2 Log10UI/ml, il doit être arrêté car il n’y a aucune chance de guérison. Si le traitement est poursuivi , une nouvelle mesure de l’ARN viral doit être effectuée à la semaine 24. Si elle est inférieure à 50 UI/ml, c’est-à-dire indétectable avec la technique PCR classique, le traitement peut être poursuivi jusqu’à la semaine 48, si ce n’est pas le cas il doit être arrêté.
Des études récentes suggèrent qu’une négativation de l’ARN HCV à la 4ème semaine ou même à la 2ème semaine de traitement,serait prédictive d’une bonne réponse virologique , applicable à tous les génotypes HCV . Ainsi un malade infecté par un virus HCV de génotype 1 avec une charge virale inférieure à 600 000 UI/ml au début de son traitement (par interféron pégylé alpha-2b et ribavirine ), pourrait, s’il a négativé sa PCR à la 4ème semaine, arrêter son traitement à la 24ème semaine, sans pour autant compromettre ses chances de guérison définitive.
L’apport des techniques de PCR en temps réel dans le suivi de l’efficacité du traitement des hépatites chroniques C est majeur du fait de leur rapidité d’exécution, de leur grande sensibilité , de leur spécificité et de leur capacité à quantifier de façon équivalente l’ensemble des génotypes du virus HCV.
Il faudra cependant, avec ces nouvelles techniques de PCR en temps réel, définir un nouveau seuil de « l’indétectabilité » de l’ARN, qui était jusqu’à présent de 50 UI/ml avec les techniques classiques. Il se peut même que ce nouveau seuil ait des valeurs pronostiques différentes aux différents temps du traitement, valeurs qui devront être déterminées.
D’après : Réseaux hépatites 2006 ; 40 :16-19 - Dr. Stéphane Chevaliez – Pr. Jean-Michel Pawlotsky .