Combiner score biologique et Fibroscan permet de mieux prédire le risque de cancer du foie chez les patients traités pour une hépatite B chronique, avant même l'apparition d'une cirrhose.
En France, l'hépatite B chronique demeure un problème de santé publique majeur, responsable de 1 300 décès par an. Sa gravité tient au risque d'évolution vers la cirrhose, qui survient chez 10 à 20 % des patients, dont 20 à 30 % décompenseront et 6 à 15 % développeront un carcinome hépatocellulaire (CHC). Prédire ce risque reste un défi clinique, d'autant que le CHC peut survenir en dehors de tout contexte cirrhotique (dès le stade de fibrose F3), y compris chez des patients répondeurs au traitement antiviral ou porteurs d'un antécédent familial.
Le taux d'alpha-fœtoprotéine (AFP), fréquemment élevé en cas d'hépatite chronique ou de cirrhose, manque de spécificité : seules des valeurs supérieures à 400 ng/mL, associées à une imagerie concordante, sont considérées comme diagnostiques de CHC. L'AFP seule reste donc insuffisante pour une stratification fine du risque dans le cadre d’une cirrhose liée à l’hépatite B.
Des scores biologiques ont été développés pour pallier cette limite : le score PAGE-B (âge, sexe, plaquettes) et sa version enrichie, le mPAGE-B (avec l'albumine), définissent des seuils au-delà desquels un dépistage semestriel par échographie, avec ou sans AFP, est recommandé. Parallèlement, une méta-analyse a mis en évidence l'intérêt de l'élastographie hépatique comme outil non invasif complémentaire pour prédire la survenue d'un CHC dans cette population.
La pertinence du score aMAP (âge, sexe masculin, albumine, bilirubine, plaquettes) combiné à la mesure de la rigidité hépatique (RH) pour prédire le risque de CHC n'avait jusqu'alors pas été étudiée. Une étude coréenne récente a évalué la performance diagnostique de cette combinaison de deux tests non invasifs chez des patients atteints d'hépatite B chronique.
Les auteurs ont analysé les données de 944 patients ayant débuté un traitement antiviral entre mai 2005 et juillet 2021 dans cinq centres hospitaliers universitaires. Trois modèles ont été comparés : le score aMAP seul, sa combinaison avec la RH calibrée sur la fibrose avancée (aML_af) et sur la cirrhose (aML_c). Une validation externe a été conduite sur une cohorte indépendante de Hong Kong.
Au terme d'un suivi médian de 68,9 mois, 49 patients ont développé un CHC ; leur score aMAP était significativement plus élevé que celui des patients indemnes. Les modèles combinés aML_af et aML_c ont démontré des performances prédictives supérieures à celles des scores PAGE-B et mPAGE-B. En analyse multivariée, un score aMAP élevé (HR : 1,16), l'aML_af (HR : 1,08) et l'aML_c (HR : 1,06) constituaient des facteurs prédictifs indépendants de survenue d'un CHC. Point notable : aucun cas de CHC n'est survenu dans le groupe à faible risque selon le modèle aML_af pendant toute la durée du suivi. La validation externe a confirmé la robustesse des deux modèles.
De nombreux scores ont été développés pour identifier le patient à risque de CHC ayant une fibrose minime à modérée. Seul le score de PAGE-B a été validé dans les populations asiatiques et caucasiennes, chez les patients traités et non traités avec une hépatite B chronique. Un score total inférieur ou égal à 9 est associé à un risque de CHC quasi nul à 5 ans, un score entre 10 et 17 est associé à un risque intermédiaire (3 % à 5 ans) et un score de 18 ou plus est associé à un risque élevé de CHC (17 % à 5 ans). Ainsi, il est recommandé de faire un dépistage semestriel du CHC chez un patient infecté par le virus de l’hépatite B ayant une fibrose minime à modérée si le score de PAGE-B est supérieur ou égal à 10. Le score PAGE-B + Fibroscan est probablement le plus performant lorsque l’on dispose d’une mesure fiable de la rigidité hépatique, même s'il est moins largement validé et n’est pas encore intégré systématiquement dans les recommandations internationales.
Une méta-analyse regroupant 7 études rétrospectives et 3 prospectives (18 150 patients) a évalué l'intérêt de l'élastographie impulsionnelle pour stratifier la fibrose hépatique et prédire le risque de carcinome hépatocellulaire (CHC) chez des patients atteints d'hépatite B chronique. Une mesure de la rigidité hépatique (LSM) = 11 kPa ressortait comme associée à un risque de CHC multiplié par 3,3 (HR = 3,3), fournissant un seuil pratique pour repérer les patients à haut risque. Le score FIB-4 (seuil > 3,25), en comparaison, se montrait décevant, avec une ASC (aire sous la courbe) limitée à 0,70.
Le modèle proposé dans l'étude combine la RH après deux ans de traitement antiviral aux paramètres âge-sexe-albumine-bilirubine-plaquettes (AMAp). Malgré son caractère rétrospectif et l'absence de données sur le mode de vie (consommation d'alcool, IMC), ce travail améliore significativement la prédiction du risque de CHC par rapport aux scores PAGE-B et mPAGE-B, actuellement utilisés en France. Sa capacité à stratifier les patients en groupes de risque distincts, avec une sensibilité et une valeur prédictive négative (levées, confirme son potentiel pour orienter des stratégies de surveillance personnalisée, sous réserve d'une extrapolation à la population européenne, qui reste à confirmer.
Quid de la surveillance des patients ayant éradiqué l’AgHBs? La clairance de l'AgHBs réduit le risque de CHC sans l'annuler. Le mécanisme de cette cancérogenèse reste mal compris. La cirrhose en est le principal moteur, via l'inflammation, la nécrose et la régénération nodulaire chronique. Mais la guérison fonctionnelle n'élimine pas le virus : le cccDNA persiste dans les hépatocytes, parfois intégré au génome, exposant à un risque de réactivation en cas d'immunosuppression. Chez 3 852 patients ayant obtenu cette guérison fonctionnelle, un modèle combinant âge, sexe, cirrhose, plaquettes, albumine et mode de clairance a bien prédit ce risque résiduel : 3,3 % des patients ont développé un CHC, soit une incidence annuelle de 0,59 %, et cumulée de 2,43 %, 3,19 % et 5,40 % à 3, 5 et 10 ans. Le suivi semble donc légitime chez ces patients.
En pratique, associer le score aMAP aux mesures de Fibroscan améliore significativement la prédiction du CHC chez les patients traités depuis deux ans pour une hépatite B chronique. Ce modèle asiatique reste néanmoins à valider en Europe où le VHB est moins fréquent.
Ref : Mieux prédire le cancer du foie dans l'hépatite B chronique - JIM - 20 juillet 2026.